La intubacion en Orotraqueal Difícil. La intubación endotraqueal constituye una parte esencial de la contribución del anestesiólogo al cuidado del enfermo. Las continuas mejoras utilizadas en el instrumental, el uso de relajantes musculares y las habilidades técnicas del anestesiólogo han convertido la intubación de la tráquea en una práctica corriente dentro de la anestesiología moderna. Sin embargo, nos sorprende en ocasiones la dificultad o la imposibilidad de efectuarla aun en manos experimentadas. Según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) un 30 % de las muertes anestésicas se atribuyen directamente a dificultades en el manejo de la vía aérea.

Por estas razones se hace necesaria la predicción de la dificultad o facilidad que nos ofrezcan las características anatómicas de cada paciente y el conocimiento de planes alternativos para afrontarla.
En el paciente pediátrico, debido a las particularidades de la vía aérea, se pueden presentar dificultades durante la intubación.

 Las Alteraciones Anatómicas
Las ventanas nasales de los Recién Nacidos (RN) son estrechas, se pueden obstruir fácilmente por secreciones y producir dificultad respiratoria. Debido a la posición alta que ocupa la epiglotis cerca del paladar blando son respiradores nasales obligados.   En RN y lactantes la laringoscopia e intubación pueden resultar difícil por presentar la boca pequeña, la lengua relativamente grande; la epiglotis larga, rígida y en forma de U, V u omega; y la laringe se encuentra en una posición más cefálica y anterior que en el adulto.  La tráquea del neonato es corta, mide aproximadamente 4 cm y esto posibilita la intubación selectiva o la extubación accidental.  En los niños menores de 8-10 años la parte más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides, por lo que el tubo endotraqueal puede atravesar fácilmente las cuerdas vocales y encontrar resistencia en la región subglótica. El tejido laxo que existe a este nivel permite la acumulación de líquido de edema en caso de intubación traumática. La presencia de 1 mm de edema en la región subglótica de RN y lactantes reduce la luz de la vía aérea un 75 % y aumenta la resistencia al paso del aire. A partir de los 2 años se desarrolla el tejido linfoide en la vía aérea superior. Las adenoides y amígdalas alcanzan su mayor tamaño entre los 4 y 7 años de edad y en ocasiones pueden dificultar la ventilación con máscara, la laringoscopia e intubación.   Desde los 6 años de edad comienza la caída de los dientes temporales. Los dientes que estén muy inestables deben ser extraídos antes de la laringoscopia, cuestión que debe ser informada con anterioridad a los pacientes y a sus familiares.

Las características fisiológicas.-El consumo de O2 en los RN está incrementado (4-6 ml/kg/min) en comparación con el adulto. Los RN y lactantes tienen una ventilación minuto más elevada y una menor capacidad residual funcional.  En los RN el diafragma es el músculo principal de la ventilación y posee sólo la mitad del número de fibras oxidativas de contracción lenta que el adulto, razón que lo predisponen a la fatiga. Los músculos intercostales tienen características similares. La caja torácica flexible de los RN se colapsa con los incrementos de presión negativa.

Evaluación de la vía aérea en el niño
La valoración de la vía aérea en el niño es difícil debido a la falta de cooperación al examen físico y de pruebas específicas que nos puedan predecir una vía aérea difícil. Las pruebas existentes como el test de Mallampati tienen bajo valor predictivo comparado con el adulto. Para la evaluación de la misma se debe tener en cuenta la historia, el examen físico y los complementarios.

Realizar una Historia Clínica Completa Previa a todo tipo de pacientes.
Se deben solicitar las historias clínicas anteriores e investigar si existen antecedentes de intubación difícil, referencias sobre la capacidad del paciente para ventilar con máscara, si hubo necesidad de emplear otras alternativas para garantizar la ventilación o presentó laringitis postextubación. Además, debe precisarse si ha tenido manifestaciones de obstrucción de las vías respiratorias, apnea del sueño, tos, disnea, disfagia, ronquera, infecciones respiratorias recientes o ingresos hospitalarios por problemas respiratorios.

El Examen físico

Al realizar el examen físico se debe tener en cuenta la coloración de las mucosas; si existe respiración oral, la frecuencia respiratoria, la condición dental, macroglosia (síndrome de Down, síndrome de Beckwith-Wiedemann, hipotiroidismo, etc.); la capacidad para abrir la boca, limitada en afecciones como disfunción temporomandibular, Esclerodermia; y extender el cuello (fractura o luxación de la columna cervical, Síndrome de Kippel-Feil). Se debe prestar atención a las alteraciones del macizo craneofacial presentes en situaciones como: enfermedad de Crouzon, enfermedad de Pyle (displasia metafisaria), síndrome de Anderson, síndrome de Apert, síndrome de Goldenhar, síndrome de Hurler, etc. La presencia de micrognatia asociada a otras condiciones puede ocasionar dificultades en la intubación, ejemplos de ello son: síndrome de Pierre Robin, s índrome de Treacher Collins y Enanismo de Silver-Russel.

También se deben buscar signos de dificultad respiratoria como: estridor, aleteo nasal, retracción, quejido, ansiedad.

En el paciente quemado el abordaje de la vía aérea puede resultar difícil para el anestesiólogo debido a: daño inicial de la vía respiratoria provocado por la injuria térmica directa, edema de la vía respiratoria como resultado de la reposición de líquidos durante la fase de reanimación del quemado, quemaduras faciales (edema, escaras y/o deformaciones), la contracción o retracción de las quemaduras de la boca, nariz y cuello, que hacen imposible la apertura bucal y la hiperextensión del cuello.

Los pacientes politraumatizados pueden mostrar obstrucción de las vías aéreas por diferentes razones. Puede existir dificultad respiratoria por lesiones de la cara, el cuello o el tórax. Las secreciones y la sangre acumuladas en las vías aéreas, así como los cuerpos extraños, dificultan la ventilación y deben ser eliminados de inmediato. Las vías aéreas superiores en el paciente obeso tienen características anatómicas específicas: cuello corto y grueso, tejido faríngeo y del paladar blando redundantes, laringe anterior y lengua larga, todo esto unido a las enfermedades que con frecuencia tienen asociadas, los convierte en alto riesgo de presentar alteraciones en la ventilación y oxigenación dificultando el manejo de los mismos.

Las infecciones (absceso submandibular o peritonsilar, epiglotitis), los tumores y otras afecciones raras como la hipertrofia de amígdala lingual pueden ser causa de intubación difícil.

Estudio de Gabinetes.
En aquellos pacientes en los cuales se espera encontrar dificultades en la intubación es útil realizar estudios radiológicos. Las radiografías simples de la vía aérea superior (cráneo, columna cervical y tórax) de frente y de perfil suelen ser suficientes para brindar información y evidencia del sitio de obstrucción o de otras anomalías. La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear proveen información más detallada, pero deben ser usadas con un análisis de la relación riesgo-beneficio.

La finalidad es Considerar las caracteristicas de la patología de cada paciente.
La intubación endotraqueal en el paciente pediátrico puede resultar difícil si no se tiene en consideración las características de la vía aérea y las afecciones que dificultan su abordaje. Los tests predictivos tienen baja sensibilidad en el niño y no han sido validados en ellos. La evaluación de la vía aérea se debe basar en la historia, el examen físico; y los complementarios en los casos que sean necesarios.  

 Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young

 Valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%.

• Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.

• Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula

• Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula.

• Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.  

 Escala de Patil-Aldreti.

Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, predicción de un 15%.

• Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad)

• Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad)

• Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy dif{icil o imposible).

Distancia esternomentoniana. 

Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.

• Clase I. Más de 13 cm

• Clase II. De 12 a 13 cm

• Clase III. De 11 a 12 cm

• Clase IV. Menos de 11 cm  

 Distancia interincisivos.

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.

• Clase I. Más de 3 cm

• Clase II. 2.6 a 3 cm

• Clase IV. De 2 a 2.5 cm

• Clase IV. Menos de 2 cm

 Protrusión Mandibular.

Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.

• Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior

• Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura.

• Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

 La clasificación de Cormack-Lehane.

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad)

• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible)

• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.

Vía aérea difícil

Situación en que un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con la intubación traqueal o ambas.

Intubación difícil
La intubación, en las mismas manos, requiere más de 3 laringoscopías o más de 10 minutos.

Ventilación difícil
El anestesiólogo no es capaz de mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de 90%, previo a la intervención anestésica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilación durante el uso de máscara facial.

Laringoscopía difícil
No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopía grado III- IV).
 Clasificación de laringoscopía directa según Cormack y Lehane.

Grado Estructuras Visibles
I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.
II Aspecto posterior de la glotis . Comisura anterior no se ve .
III Solamente epiglotis . La glotis no puede ser expuesta.
IV Solo se ve el paladar duro . ( La epiglotis y la glotis no se ven )

Predictores de intubación Difícil

Desde siempre ha existido interés por lograr anticipar la ocurrencia del problema y se han descrito para ello múltiples predictores, cuyos valores predictivos positivos no son tan altos como desearíamos. A modo de ejemplo, la distancia esternomentoniana se ve comprometida en pacientes cifoescolióticos, la extensión cefálica en síndromes congénitos como el síndrome de Goldenhar, patologías crónicas (artritis reumatoídea, espondilitis anquilosante) y trauma cervical; la distancia tiromental en pacientes con síndrome de Pierre Robin y otras malformaciones craneofaciales; la incapacidad para avanzar la mandíbula puede ser congénita o secundarias a estabilizaciones cervicocefálicas (halo vest) y el compromiso de la apertura bucal puede estar asociado a patología de la articulación temporomaxilar, procesos infecciosos que causen trismus, mesenquimopatías y fijaciones interdentarias intermaxilares.

Como no contamos con otros elementos para predecir la ocurrencia de intubación difícil no debemos desalentarnos de la evaluación rutinaria de los pacientes con los predictores anteriormente expuestos, a pesar de sus bajos valores predictivos positivos.
Predictores por Patologías

 Apertura bucal limitada: Patología de la articulación témporomaxilar, patología posterior a cirugía reconstructiva por cáncer y radioterapia.

Su máxima expresión se ve en la cirugía máxilofacial: prognatismo y fracturas, que necesitan fijaciones metálicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito la hoja de Bizarri-Guffrida, en la cual se ha removido la porción vertical (izquierda) de la hoja clásica curva de Macintosh. La hoja de Mc Coy y el laringoscopio de Bullard (rígido, articulado, con técnica óptica flexible) permiten intubar pacientes con limitaciones a la apertura bucal de hasta 4 mms.

La Infecciones de la vía aérea: Constituyen un grupo de especial riesgo puesto que a la ocupación de espacio hay que agregar el trismus y el riesgo de aspiración de material purulento. Ejemplos : Angina de Ludwig , abscesos retrofaríngeos , difteria.
El Trismus: Tétanos y síndrome de Hecht (portadores de trismus congénito).

La Vía aérea pequeña : Congénita, postintubación, post-traqueostomía cerrada, tumores de vía aérea, compresión de vía aérea por masas vecinas.

LA VÍA AÉREA DIFÍCIL CONOCIDA Una vía aérea difícil "conocida" corresponde a un paciente que ha tenido problemas de intubación o ventilación previos o patologías que siempre se asocian a un manejo dificultoso de la vía aérea. Frente a la vía aérea difícil conocida el algoritmo propone la intubación vigil con adecuada preparación del paciente o en su defecto una vía aérea quirúrgica o anestesia regional. También es posible actualmente intubar por medio de fibrobroncoscopía si se cuenta con un aparato de diámetro adecuado y la experiencia necesaria. En el caso de una vía aérea difícil "anticipada" detectada por medio de la aplicación de los predictores anatómicos anteriormente comentados y teniendo en cuenta una sobreestimación segura del problema, debemos considerar otras opciones de ayuda a la ventilación-intubación dado los altos rangos de éxito publicados para vía aérea difícil no anticipada. Recomendamos al elegir esta opción mantener ventilación espontánea, contar con el set de intubación difícil a mano y con la ayuda de un cirujano entrenado en traqueostomía de urgencia.

Frente a la vía aérea difícil anticipada se sugiere no usar relajantes musculares y en el caso de haberse demostrado que el paciente se puede ventilar sin problemas, utilizar un relajante de acción corta.

VÍA AÉREA DIFÍCIL NO ANTICIPADA, CON PACIENTE ANESTESIADO Y/O CON RELAJANTES MUSCULARES
Puede ser una circunstancia en que experimentamos dificultad para intubar, pero ventilamos eficientemete por medio de máscara facial, manteniendo una oximetría óptima lo que nos permitirá tomar las decisiones siguientes con tranquilidad. Una situación completamente diferente es cuando fracasamos para ventilar al paciente en forma adecuada, asistiendo a una desaturación progresiva que debemos resolver inmediatamente.

Ventilación difícil Cuando somos incapaces de ventilar en forma eficiente podemos utilizar una máscara laríngea, un combitubo o ventilar por medio de un jet transtraqueal (ASA) con el fin de resaturar al paciente y de acuerdo con las recomendaciones ASA, deberíamos considerar una vía aérea quirúrgica, intentar intubar la tráquea o despertar al paciente. Como la dificultad para ventilar no está necesariemente asociada a dificultad para intubar nos parece excelente como primera opción intentar la intubación por medio de laringoscopía directa. Es importante recordar que el uso de Máscara Laríngea o Combitubo en estas circunstancias , tiene como propósito resaturar al paciente y en ningún caso reemplazará la indicación de intubación de la tráquea , para la mayor parte de las cirugías o en pacientes críticamente enfermos .

Macroglosia: Secundaria a traumatismos de lengua (frecuentes en pediatría), hipotiroidismo, acromegalia, malformaciones vasculares, edema postoperatorio y pacientes candidatos a cirugía de la Apnea Obstructiva del sueño. Hipertrofia amigdaliana: Pueden representar dificultad a la intubación por efecto masa y es posible avulsionarlas durante las maniobras. Los pacientes portadores de cáncer de amígdala se traqueostomizan electivamente previo a la inducción de la anestesia. Quistes del conducto tirogloso: Pueden rechazar la epiglotis, haciendo imposible acceder a la glotis (figura 8). Los nódulos tiroídeos también pueden ejercer efecto de masa, así como la Tiroiditis de Hashimoto. En la patología tiroídea puede haber dificultades para la traqueostomía convencional. En el ambiente quirúrgico es destacable el hematoma global de cuello postoperatorio que presenta un grado de dificultad alto a la reintubación.

Por lo tanto, se sugiere frente a la imposibilidad de ventilar adecuadamente:
El  Intento de intubación de la tráquea por medio de laringoscopía directa.
El  Uso de máscara laríngea: La ML es de instalación fácil incluso en pacientes con laringoscopía III o IV como fue demostrado en un estudio que incluyó 34 niños con ese tipo de laringoscopía, obteniéndose una buena vía aérea en el 73% y adecuada en el 27% . La ML evita la distensión gástrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación, pero desgraciadamente puede aumentar el riesgo de aspiración de contenido gástrico ya que puede estimular los músculos hipofaríngeos como lo hace el bolo alimenticio, relajando el esfínter esofágico inferior. El rendimiento de la ML para resaturar es de un 94%.

Aunque no se encuentran incluído en el algoritmo de la ASA, también se puede recurrir a la cánula COPA (orofaríngea) para resaturar al paciente. No se ha descrito el rendimiento de ella en la situación que analizamos, pero existen reportes aislados de su utilidad. También ha servido al igual que la máscara laríngea como guía para avanzar estiletes de luz, gum elastic bougie y fibrobroncoscopios. El Uso de combitubo: Es de fácil manejo y se recomienda insertarlo bajo visión laringoscópica ya que en inserciones a ciegas se han descrito lesiones tales como la rotura del seno piriforme. El rendimiento del combitubo en esta situación no se conoce , probablemente por la dificultad en concentrar una casuística. Sin embargo, en otras situaciones se ha conseguido una ventilación efectiva hecha por paramédicos (que no sabían intubar) en el 86% de los casos y por enfermeras de rescate que habían fracasado en la intubación de la tráquea, en el 100% de los casos .

El uso de ventilación jet transtraqueal: La punción de la tráquea se puede efectuar por medio de un catéter venoso nº14 G, unido a una jeringa de 3cc (sin émbolo) conectada a un conector universal de tubo orotraqueal nº 7, ventilando con el flush de las máquinas de anestesia, jet ohio o con un ventilador de alta frecuencia. Se considera que esta maniobra es muy exitosa para resolver este tipo de situación, no obstante sólo se han reportado casos aislados. El uso de este modo ventilatorio es transitorio ya que los catéteres son muy inestables y se doblan o desplazan fácilmente cuando se usan fuentes de oxígeno de alta presión, debiendo tenerse presente el riesgo de barotruma cuando se usan a glotis cerrada. Su utilidad es invalorable cuando la causa del problema de ventilar es glótica o supraglótica.

Traqueostomía: Es una técnica de alto rendimiento en manos entrenadas.

Cuando se ha logrado superar el problema habrá que decidir si se puede continuar la anestesia utilizando el aparato que solucionó el problema (máscara laríngea, combitubo) o si se suspende el procedimiento para manejar el caso como una vía aérea difícil conocida.

Intubación difícil Como se mencionó frente a una intubación difícil conocida o anticipada, la intubación por medio de fibrobroncoscopía es la técnica de elección cuando se cuenta con el aparato. Por el contrario, cuando enfrentamos una intubación difícil no anticipada con relajantes musculares, la FBC puede ser muy dificultosa pues las partes blandas se apoyan en la óptica e impiden la visión. Esta técnica tiene utilidad en la misma situación cuando el paciente recupera ventilación espontánea y tono muscular.

Frente a la dificultad de intubar podemos ayudarnos con las siguientes maniobras y aparatos:
1. Optimizar la laringoscopía. -. Gum elastic bougie o introductor de Macintosh - Eschmann: Es un introductor con una punta moldeada que permite en pacientes Cormack III levantar la epiglotis y entrar a la glotis. Tiene un rendimiento de un 78 a 96% en intubación en laringoscopías grado III simuladas  y de un 100% en una casuística de 26 pacientes con laringoscopía grado III no simuladas. Es particularmente exitoso en casos de epiglotis rígida y "floppy", ambas no movilizables en forma indirecta. En estos momentos hay un estudio multicéntrico para evaluar el rendimiento de este aparato descrito por Macintosh hace muchísimos años , ya que sólo se cuenta con pequeñas casuísticas y reportes de casos.

Este aparato también puede actuar como un estilete sobre el cual extubar y ha sido usado para intubar por medio de máscara laríngea o para intercambiar tubos.

La inserción se efectúa a través de una laringoscopía directa dirigiendo la punta del GEB hacia la apertura laríngea. Cuando la entrada es exitosa se perciben unos clics característicos y al llegar a vía aérea secundaria hay un stop. Cuando la entrada es esofágica su paso es silente al oído y al tacto. Se puede fabricar de manera artesanal de la siguiente manera (26): se requiere una sonda nasogástrica 18 para un tubo #8 y una SNG # 14 para tubos de los números 6 y 7. A estas sondas se les ingresa un clip grande de papeles a través del orificio distal, avanzándolo hacia proximal hasta que desaparece en la luz de la sonda, cuidando que no queden elementos metálicos sin proteger por ella. Luego la sonda es cortada a un largo total de 60 centímetros desde distal. Se acopla a su lumen una jeringa de 3 centímetros sin émbolo, a la que se une un lipjoint o conector de un tubo # 7, lo que permite unirlo a un sistema de ventilación tipo Jet Ohio o al circuito respiratorio para dar flujo con el flush de la máquina (presiones de flujo menores que jet), que generarán un flujo de oxigenación apneica que resatura al paciente y da tiempo adicional para maniobrar.

Hemos preparado GEB con la técnica artesanal y consideramos que se pierden características esenciales con respecto al GEB comercializado, de modo que sugerimos utilizar este último.

La Mascara laríngea de intubación o Fastrach: Este tipo de máscara laríngea mejoró los éxitos de intubación en relación a las intubaciones conseguidas a través de Máscara Laríngea convencional. En  intubaciones catalogadas como difíciles se obtuvo un éxito de intubación.

Hojas de laringoscopía adicionales: Existen múltiples hojas de laringoscopios que van desde aquellas que permiten ser introducidas en una apertura bucal de 4 mms. (Bizarri-Guffrida), de pala articulada distal (larigoscopio de McCoy , hasta el antiguo "laringoscopio de la polio" en que hoja y mango se articulan en un ángulo obtuso lo cual es de gran utilidad cuando la distancia esternomentoneana está disminuída (xifoesoliótico). El rendimiento del uso de diversas hojas frente a intubación difícil no está documentado.

Estilete con luz: El estilete con luz distal se vende en el mercado (adultos y pediátricos) y puede ser utilizado a través de una máscara laríngea convencional, avanzándolo 1,5 centímetros más allá de sus bandas, transiluminando así la membrana cricotiroídea o usarlo en forma aislada con el mismo fin. La transiluminación puede ser fallar en casos de Obesidad Mórbida .
Existen actualmente estiletes de luz video-ópticos (VOIS) que facilitan la intubación difícil, teniendo un rendimiento superior al laringoscopio de Bullard.

Técnicas transtraqueales: Las técnicas transtraqueales incluyen la intubación retrógrada y la cricotirotomía. De la primera no hay datos claros sobre su utilidad ya que solo se reportan casos aislados. La cricotirotomía tiene un rango de éxito de 100% y a pesar de ello, su uso ha declinado progresivamente. Se ha visto en departamentos de emergencia de EE.UU.  Membrana Criocotiroídea. Traqueostomía: En relación al uso de la Traqueostomía, recalcaremos que es una técnica de un rendimiento altísimo cuya limitante es que idealmente debe ser electiva, con técnica estéril y con cirujanos entrenados en su práctica. Fibrobroncoscopía: La FBC es subutilizada en anestesia y pacientes críticos. Tiene un rango de fracaso no despreciable cuya principal causa es la falta de entrenamiento. El uso experto de la FBC salva vidas y evita traqueostomías, lo que hace indispensable que nos entrenenos en su uso.

Un problema especial son los pacientes que tienen lesiones cervicales en quienes la intubación guiada por FBC es lo ideal. Sin embargo, existe la posibilidad de intentar una intubación nasotraqueal a ciegas con alto rango de éxito (95%), inflando parcialmente el cuff del TET cuando éste se encuentra en la faringe. En nuestro medio , si hay posibilidad de intubar a través de FBC, nadie dudaría en usarlo como la primera opción.

Impacto de las sugerencias ASA en la resolución de problemas
El problema de la vía aérea difícil ejerce una atracción especial sobre el conjunto de médicos y paramédicos que se enfrentan diariamente al riesgo. Esto ha llevado a que los Talleres de Vía Aérea Difícil, estén incluídos en todas las oportunidades de hacer docencia masiva.

Manejo de la Vía Aérea Difícil, en la Intubación Endotraqueal por Anestesia General Intravenosa o Inhalatoria y  intubaciones en situaciones por Urgencia Críticas no Esperadas y No Pronosticadas.

Acompañamiento y Apoyo a Médicos Especialista en Anestesiología  para la  intubación endotraqueal, con Diferentes Dispositivos de Instrumental Selecto  de la Vía Aérea Difícil con (Fibroscopio Flexible, Laringoscopio Bullard en diferentes tamaños), para Mejoramiento y Evitar la dificultad de la misma.

Anestesia Regional Selectiva a Pacientes con Estado Críticos con Stimuplex, Adiós  al Dolor después de una Cirugía con  el Manejo de la  Analgesia Postoperatoria Regional  y Intravenosa con Bloqueos Selectivos de los Nervios  Periféricos, Analgésicos con   Diferentes Tipos de Dispositivos, para Evitar el Dolor. Inhibición o Simpaticolisis Selectiva de Plexos y Nervios de tipo Simpatico y Nerviosos para Mejoramiento de algunos tipo de Dolores, en pacientes no Oncologicos y Oncologicos. Bloqueo de tipo Neural por  Disfunciones Vegetativas y de Campos Interferentes, por Algunos tipo de Dolores Por Enfermedades Crónicas. Dr. Eli Ramírez Ortiz, CEEACD. Morelia Mechoacán México.

Dr. Eli Ramírez Ortiz (Anestesiólogo y Algologo). Adiestramiento y familiarización  en el manejo  de la Vía Aérea Difícil, con Laringoscopio Bullard y Fibroscopio  Flexible, ambos en diferentes tamaños, con  todos los dispositivos necesarios en el manejo de una vía aérea difícil.
Morelia Michoacán México. (CEEACD).