CUIDADOS PALEATIVOS
Pacientes con Dolor Crónicos de Difícil Control, por Infiltración Tumoral

Dr. Eli Ramírez Ortiz.
Dolor en los  Pacientes con Cáncer.
Morelia Michoacán México.

El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo. Mueren aproximadamente 5 millones de personas al año por esta enfermedad. Estadísticamente se considera que el 50% al 75% de los pacientes oncológicos padecerán dolor neoplásico desde el inicio y con el avance de la enfermedad y lo padecerán mas del 90% en la fase avanzada de la misma. Con la mejoría de la terapia antineoplásica, la expectativa de vida a aumentado y en ese sentido la problemática ira en aumento y mayores serán las exigencias en cuanto a mantener y ofrecer mejor calidad de vida a los sobrevivientes.

Principios generales.
Deberán ser tenidos en cuenta ante un paciente oncológico con dolor:
* Creer en la queja de dolor del paciente.
* Hacer una cuidadosa historia clínica referida a las características del dolor y su relación con la historia del  cáncer del paciente.
* Hacer un cuidadoso examen clínico y neurológico.
* Exigir una evaluación psico-social del paciente con dolor.
* Evaluar la extensión de la enfermedad.
* Considerar las limitaciones de los estudios diagnósticos y solicitar los requeridos.
* Tratar los síntomas de dolor durante la etapa diagnostica.

Es crítico en el manejo de estos pacientes establecer una estrecha relación médico-paciente, donde este último se siente contenido por el profesional, quien considera su dolor con seriedad y valora en su justa medida su realidad  y severidad.

Causas de dolor en el cáncer.

Los síndromes dolorosos en el cáncer pueden ser divididos en tres grandes categorías:

• Dolor asociado al cáncer.
• Dolor asociado a la terapia del cáncer.
• Dolor no relacionado con el cáncer.

El primero y mas importante categoría es el dolor relacionado con el crecimiento tumoral directo. Este grupo incluye entre el 65% al 78% de los problemas de dolor por cáncer. Metástasis óseas, compresión e infiltración de nervios son las causas mas comunes de dolor por compromiso tumoral directo.
La segunda categoría incluye, entre el 19% y el 25% de los problemas de dolor, que ocurren durante el curso o como resultado de la quimioterapia, cirugía o radioterapia.
La última categoría compromete al 3% al 10% de los pacientes, y corresponde a padecimientos dolorosos asociados no relacionados con el cáncer, ni la terapia del cáncer.

    DOLOR ASOCIADO AL CANCER.
 Síndromes asociados a infiltración directa del tumor.
En la  Infiltración tumoral de tejido óseo.
La invasión de hueso por tumores primarios o metástasis óseas constituye la más común causa de dolor en adultos y niños con cáncer. Existen nociceptores presentes en el hueso, especialmente en el área de hueso compacto, periostio y componentes articulares excepto cartílago y médula ósea.  Estas estructuras pueden ser activadas tanto por estímulos mecánicos como químicos. Las metástasis están comprometidos por dos mecanismos, destrucción activa del hueso o por neoformación de hueso. La hipótesis considera que las prostaglandinas se relacionan con el origen del dolor tanto en los procesos osteolíticos como en los osteoblásticos de las metástasis óseas. Las PGE1 y PGE2 , por ejemplo, son dos potentes agentes hiperalgesicos. También estarían comprometidos en los mecanismos fisiopatológicos los macrófagos óseos, factores circulantes tales como calcitonina, variaciones en el metabolismo del calcio, receptores hormonales. Todos se manifestaran por la presencia del dolor  nociceptivo somático
Algunos síndromes cuya manifestación adquieren entidad clínica son:
Mtts de base de cráneo.
Secundario a tumor nasofaringeos, manifestado por dolor cervical  y occipital. Requiere TAC o RNM para detectarlo.

Síndrome del Foramen Yugular.
Dolor localizado en vertex, irradiado a hombro, que se exacerba con los movimientos del cuello. Disartria, disfagia agregan síntomas neurológicos compatibles con compromiso de IX, X, XI y XII par.

Mtts del clivus.
Cefalea en vertex que se exacerba con los movimientos del cuello. Compromiso del VI al XII par.

Mtts del seno esfenoidal. Los nervios mas comúnmente comprometidos son tumores que invaden el espacio intercostal, paravertebral o retroperitoneal. Se caracteriza por dolor constante, quemante con disestesias en un área de pérdida sensorial. El dolor es radicular y frecuentemente unilateral. La presentación mas común es la mtts de costilla que produce atrapamiento intercostal. 

Cefalea bifrontal, retroorbitaria, a veces diplopía, trastornos olfatorios.

Fractura del odontoides.
Dolor occipital, intensificado con los movimientos que puede desarrollar signos de compresión medular manifestado por déficit sensitivo-motor y autonómico con paraplejia o tetraplejia.

Mtts de columna vertebral.
Presentación variable de localización cervical (15%), toráxico (70%) o lumbar (15%) con dolor local y/o irradiación radicular, que puede evolucionar con signos y síntomas de compresión medular. Dolor profundo y sordo se agrava en el decubito y sedestacion.
Mas frecuente en pacientes portadores de ca de mama, próstata, ovario, etc.

 Infiltración tumoral de nervios, plexos y meninges.
Estos síndromes dolorosos son la expresión del compromiso infiltrativo del nervio o de la compresión de estructuras nerviosas. Aquí hay daño del axon y mielina y dará como consecuencia la producción de dolor neuropático.

Nervio periférico.

Plexopatia Braquial.
El Síndrome de Pancoast es el mejor ejemplo de compromiso del plexo braquial, por infiltración de tumor primario o metastático del apex pulmonar. El dolor es el síntoma inicial en el 95% de los casos, manifestado a nivel del hombro y región paraespinal y codo ipsilateral. Las disestesias y el compromiso motor de las raíces inferiores del plexo pueden asociarse a las manifestaciones clínicas. En el 50% de los casos se presenta con un síndrome de Horner y otras manifestaciones de compromiso del simpático cervical.

Plexopatia Lumbosacra.
Es una de las complicaciones mas incapacitantes de los tumores pélvicos, por el dolor y la debilidad motora que inmoviliza al paciente. Debe diferenciarse del compromiso  de la cuerda espinal, cauda equina o compromiso radicular.
El dolor en el 75% de los pacientes es la primera manifestación con carácter quemante o disestesico local, radicular o referido. Pacientes con linfoma, ca de mama o tumores colorectales o sarcoma se quejan de dolor sacro localizado posteriormente.la disfunción esfinteriana es rara al comienzo. Los estudios por imágenes tales como TAC y RNM resuelven generalmente el diagnostico. Habitualmente la plexopatia lumbo-sacra sugiere una enfermedad avanzada.

Mtts leptomeningea.
Entidad clínica asociada a dolor que puede observarse hasta en el 40% de los pacientes.
Puede manifestarse como cefalea y rigidez de nuca o bien dolor lumbar bajo y gluteo.
Resulta de la tracción de las estructuras meníngeas. En pacientes con cáncer conocido disfunción neurológica de varios niveles sugiere este diagnostico. Consideraciones alternativas incluyen meningitis fúngica, síndrome de cauda equina o aracnoiditis.

Infiltración tumoral de órganos macizos y huecos.
Se manifiesta como un dolor visceral mal localizado, difuso, referido a dermatomas inervados por los segmentos correspondientes de la medula espinal, por ejemplo, dolor en la zona media del abdomen superior en cinturón en el cáncer de páncreas. Es frecuente que el cáncer infiltre las vísceras huecas y provoquen obstrucción y dolor cólico o bien infiltren las vísceras  macizas tales como hígado, riñón y originen alteración de la función del mismo y dolor por estiramiento o distensión de su cápsula.

SÍNDROMES DOLOROSOS ASOCIADOS CON LA TERAPIA DEL CANCER.
Hay dos formas de presentación de estos cuadros, algunos de ellos que se manifiestan inmediatamente después de un procedimiento terapéutico por ejemplo, una mucositis postquimioterapia, o una esofagitis postradioterapia, donde el diagnostico puede ser obvio. Otros cuadros sin embargo se presentan muchas semanas o meses después  crean la duda  frente a una recidiva tumoral o un cuadro posterapeutico, por ejemplo una plexopatia braquial en una paciente irradiada por ca de mama.

Síndromes dolorosos postquirurgicos.
Estos síndromes aparecen posterior a un procedimiento quirúrgico, o recurren posterior a una terapia dirigida al dolor. Cinco cuadros son los mas representativos.

Postdisección Radical de Cuello.
Postmastectomia.
Posttoracotomia.
Postnefrectomia.
Postamputacion de miembros.

Postdiseccion Radical de Cuello:

Posterior a la injuria quirúrgica y lesion de nervios cervicales. Manifestado por dolor urente, quemante, disestesico, areas de déficit sensitivo y a veces shock-like. Puede presentarse ademas por el disbalance muscular del cuello que asemeja el cuadro del hombro congelado por contractura compensatoria. Diag diferencial con la recurrencia tumoral cuando su aparición es tardia.

Postmastectomia.
Se manifiesta  a nivel  region anterior del torax, axila, hombro , cara posterior del brazo, etc. El nervio comprometido habitualmente es el intercostobraquial, con ramas sensitivas de DI y DII.. Puede aparecer casi inmediatamente después de la cirugía u otras veces mas tardia tanto como 6 meses después. Se exacerba con los movimientos  se alivia con el reposo, presentan posiciones antalgicas semejando un síndrome de hombro congelado.

Postoracotomia.
Dolor casi inmediato posterior a la cirugía, con sensación cortante a nivel del área de inervación del nervio intercostal injuriado con manifestación de cambios autonómicos o bien en un punto gatillo  doloroso a nivel de la cicatriz quirúrgica. Se plantea la duda respecto al origen del dolor en esta circunstancia, ya sea originado por la formación de un neuroma traumático del intercostal o bien recidiva  tumoral local

Síndromes Postquimioterapia.
El dolor que complica a l a quimioterapia es particularmente mas frecuente  cuanto mas agresiva y exitosa es  la terapia antineoplasica. Mas frecuentemente acompaña a neuropatía periférica toxica por agentes como alcaloides de la vinca y cis platino. Se manifiesta como una polineuropatia que afecta manos y pies..

Síndromes Posradiación.
El dolor que acompaña a la radioterapia es menos frecuente que el síndrome doloroso de las metástasis óseas. Los tres síndromes mas frecuentes son la fibrosis posradiación del plexo braquial y del plexo sacro, la mielitis actínica y los tumores periféricos inducidos por radiación. El dolor se origina como resultado de cambios en la micro-vasculatura de las estructuras nerviosas, fibrosis e inflamación crónica o bien desmielinizacion con necrosis focal de la estructura nerviosa.

Dr. Eli Ramírez Ortiz. (CEEACD). (Algologo, Paliativista, Anestesiólogo).
Morelia Michoacán México.

¿Qué es el cuidado paliativo?

En algunos casos el cáncer de la persona no puede curarse ni controlarse con tratamiento, o la persona no desea recibir tratamiento adicional. Sin embargo, esto no quiere decir que no hay nada más que se pueda hacer. El tratamiento paliativo, —a veces llamado cuidado en su etapa terminal— es una forma de cuidado que le ayuda a la persona a tener la mejor calidad de vida posible a medida que su cáncer progresa. El objetivo del cuidado paliativo no es el no morir. En cambio, el objetivo es vivir cada día que queda de vida tan completo como sea posible.
Las siguientes son las metas principales del cuidado paliativo:

• Aliviar el dolor y demás síntomas
• Mejorar el bienestar emocional, mental y espiritual
• Dar apoyo a los miembros de familia de la persona que tiene cáncer durante la enfermedad y después de la muerte de la persona.

El cuidado paliativo involucra una participación en asociación entre la persona que tiene cáncer, su familia y amigos y los miembros del equipo de cuidado de salud. Este equipo puede incluir los servicios de un médico, enfermero, trabajador social, asesor psicológico y de un consejero espiritual.

¿Dónde se provee el cuidado paliativo?

El cuidado paliativo puede proveerse en la casa, en un hospital o en las instalaciones de un asilo para enfermos en etapa terminal. La persona que tiene cáncer y sus miembros de familia tendrán que decidir qué opción es la apropiada para ellos. Antes de tomar esta decisión, es una buena idea obtener tanta información como sea posible acerca de cada entorno para el cuidado. También puede ser útil hablar con un médico acerca de los puntos a favor y de los puntos en contra de cada opción. A medida que el cáncer progresa puede ser posible recibir cuidado en casa durante algún tiempo y luego mudarse a un hospital o asilo para enfermos en etapa terminal. Si una persona prefiere recibir cuidados en su casa, los miembros de familia pueden querer preguntarle al médico por información acerca de programas de apoyo local. Por ejemplo, algunos programas ofrecen los servicios de trabajadores de asistencia de alivio. Estos trabajadores se ocupan del cuidado de la persona durante unas pocas horas para darle un descanso a la persona que está proporcionando los cuidados.

¿Cómo puede aliviar el dolor y otros síntomas el tratamiento paliativo?

A medida que el cáncer de una persona avanza, la persona puede experimentar una serie de síntomas. Estos síntomas pueden incluir dolor, pérdida del apetito, fatiga, debilidad, pérdida de peso, constipación, dificultad para respirar, confusión, náusea, vómito, tos y garganta adolorida o seca. Todos estos síntomas se pueden manejar con tratamiento apropiado. Una persona que tiene cáncer no debería tratar de ser fuerte y tolerar el dolor u otros síntomas. El hacerlo podría tener un efecto perjudicial en el estado físico y emocional de la persona. Por este motivo, una persona que tiene cáncer debe hablarle a su médico acerca de cualquier síntoma que ella esté teniendo.
El dolor es uno de los síntomas más comunes que una persona que tiene cáncer experimenta. Aún si es grave, el dolor casi siempre puede controlarse con medicamento. Cada persona responde al dolor de un modo diferente. El médico hará un plan para el manejo del dolor que reuna las necesidades de la persona. Los calmantes para el dolor pueden administrarse por la boca (en forma líquida o de píldora) o a través del recto (supositorios). También pueden administrarse a través de la piel en parches transdérmicos o inyectarse en la piel, un músculo o una vena. El proveedor de cuidados debe saber que el dolor crónico presente debe tratarse con un horario regular. Es importante no esperar hasta que la persona sienta dolor antes de darle la siguiente dosis, incluso si esto significa despertar a la persona en el medio de la noche.
Para algunas personas, el médico puede prescribir un medicamento opiáceo tal como morfina o codeína para aliviar el dolor. Los medicamentos opiáceos con frecuencia causan constipación, es decir, dificultad para hacer que el estómago se mueva; por lo tanto, la persona con cáncer puede necesitar tomar otro medicamento de forma continua para prevenir este efecto secundario común. La persona que tiene dolor puede estar preocupada de hacerse "adicta" a un medicamento opioide para el dolor. Sin embargo, la adicción a medicamentos es muy rara en las personas que tienen cáncer.
Puede tomarse varios intentos para que el médico encuentre la forma más efectiva para aliviar los síntomas de dolor. La persona que tiene dolor no debe sentirse decepcionada si un enfoque particular no funcionó. El médico necesita saber acerca de las preferencias de la persona para manejar los síntomas de dolor de la misma. Ayudar a dirigir el curso de su cuidado puede ayudar a la persona que tiene cáncer a sentirse más en control de la situación.

¿Cómo puede una persona que tiene cáncer prepararse a enfrentar el final de la vida?

Cada persona enfrentará el final de la vida a su propio modo. Es normal sentir toda clase de cosas como incredulidad y rabia y hasta aceptación de la situación. Las personas pueden tener mucha dificultad con remordimientos por la manera como han vivido su vida o por las cosas que han hecho. Pueden preocuparse acerca de convertirse en una carga para su familia o sobre cómo los miembros de su familia se las van a arreglar sin ellos. Estos sentimientos y miedos son naturales. Sin embargo, pueden afectar negativamente la calidad de vida de la persona si ésta no lidia con ellos.
El cuidado paliativoofrece la oportunidad de encontrar tranquilidad al lidiar con sentimientos y creencias acerca de la vida y de la muerte. Cada persona necesita encontrar significado a su propio modo y en el tiempo que le tome a cada persona. Algunas personas encuentran alivio al hablar acerca de sus sentimientos con un amigo cercano, miembro de familia, consejero espiritual, asesor psicológico o grupo de apoyo. Otros prefieren lidiar con sus emociones de otro modo, por ejemplo escribiendo en un diario, pintando o escuchando música.

¿Cómo reaccionarán los miembros de familia al cuidado paliativo?

A medida que la muerte de un ser querido se aproxima, cada miembro de familia reaccionará de modo diferente. Es normal experimentar una serie de emociones tales como rabia, choque, ansiedad y sentirse impotente. No existe una sola manera "apropiada" para lidiar con esta situación. Los miembros de familia deberían tratar de aceptar las respuestas y sentimientos diferentes de los unos y los otros. Además, deberían tener en mente que las emociones no siguen ningún horario específico. Solamente porque una persona está lista para pasar a la siguiente etapa en el proceso de reponerse de la pérdida no significa que todos los demás lo estén. Como parte del cuidado paliativo es importante para los miembros de familia aprovechar muy bien el tiempo que tienen con su ser querido en vez de pensar en su muerte.

¿Qué más debe hacer una persona cuando se está preparando para enfrentar el fin de la vida?

El cuidado paliativo ofrece una oportunidad de hacer preparativos prácticos para la muerte. Esto puede ser un proceso muy difícil. Sin embargo, lidiar con estos asuntos de antemano puede disminuir los problemas financieros, legales y emocionales que la familia de una persona y los amigos tendrán que enfrentar después de su muerte. También le da a la persona que tiene cáncer algún control sobre su situación. Por ejemplo, preparar un testamento le permite a la persona decidir cómo se dividen sus posesiones. Durante este tiempo, la persona que tiene cáncer puede querer organizar los registros, documentos e instrucciones que los miembros de familia van a necesitar después de su muerte.
Una persona que está enfrentando el final de su vida puede querer hacer saber sus deseos con respecto a su funeral o a los servicios fúnebres. Si estas preferencias se discuten con los miembros de familia, el funeral y los servicios fúnebres pueden ser una reflexión muy personal de la vida de la persona y de cómo quiere ella que sea recordada. La planeación cuidadosa también puede ayudar a disminuir algo del estrés que los miembros de familia experimentan después de la muerte de su ser querido.

Percepción individual del Dolor  Crónicos.
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia personal; tiene múltiples causas,diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicación y comparación de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos dedicho daño".

Esta definición incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica conocida; sin embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo que el paciente dice que es".

Para facilitar las comunicaciones e interpretación de los trabajos, la IASP ha desarrollado una taxonomía del dolor que lo describe en cinco rubros. Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje común entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor y que vale la pena incluir en este capítulo introductorio para evitar confusiones y repeticiones, aparecen.

Clasificación: El dolor puede ser agudo o crónico, neoplásico y no neoplásico. Esta división tiene obvias implicancias en torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología y función biológica. Sin embargo, quizás de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnóstico y terapéutico.

Dolor agudo.Aquel causado por estímulos nocivos desencadenadospor heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormalde músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.

Dolor crónico. La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicosdel dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación musculares, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardíaca basal y una disminución de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico. El dolor puede ser primariamente somático, neuropático y/o psicogénico:

- Dolor somático es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, msculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, encambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun área cutánea que tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdos. La activación crónica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios posturales.

- Dolor neuropático es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somático y el neuropático.

- Dolor psicogénico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico.

CAUSAS DE DOLOR CRÓNICO

Las causas más frecuentes de dolor crónico son:
Traumática Músculoesqueléticas Neurológicas,  Neoplasias, Sistema nervioso autónomo Fracturas,  Hernia discal, Neuralgias y atropamientos nerviosos, Primarias Síndrome de Dolor Regional Complejo, Cicatrices dolorosas, Espondilitis anquilosante, Dolor facial y dental, Metastásicas, Lesiones musculares o tendinosas, Enfermedad de Pager, Cefaleas, Cambios mecánicos y degenerativos, Espasmos musculares y espasticidad , Dolor de miembro fantasma y Neurinoma.

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