El Evento Clave del Daño Endotelial
"Un hombre tiene la edad de sus arterias."
 La primera causa mundial de mortalidad, es el infarto de corazón debido a la enfermedad coronaria. Este trastorno depende estrechamente de la agresión del revestimiento de los vasos sanguíneos debido a la oxidación del colesterol de la sangre. Este proceso se evalúa a través del perfil lipídico el cual reporta los siguientes varios valores:
 a) El Colesterol total.
b) Las lipotroteínas de colesterol de baja densidad (LDL.)
c) Las de muy baja densidad (VLDL.)
d) La fracción de alta densidad, (HDL.)

Los dos primeros son factores nocivos que han sido oxidados. El HDL es un componente saludable que permanece sin oxidarse o en estado llamado reducido. El índice arterial, el indicador mas usado del daño vascular, es el cociente entre el Colesterol total y el HDL, y realmente es un indicador del estado de óxido-reducción del colesterol; en otras palabras la actividad oxidativa es el aspecto determinante por sobre la concentración del colesterol mismo.  Existen personas que tienen niveles normales de colesterol con índices arteriales altos y gran riesgo de infartarse, así como otros con altos niveles de colesterol  cuyos índices arteriales son normales y su riesgo de infarto es normal o bajo.

Desgraciadamente esto casi no se tiene en cuenta en la práctica. La terapia común con astatinas solo disminuye de forma global la producción de colesterol sin intervenir el proceso oxidativo que es el que realmente importa. 
 La terapia de quelación,  partiendo de una correcta comprensión de este proceso, ofrece una solución adecuada a este fenómeno que se refleja los resultados  en la sobrevida a varios años.
 

La Quelación Frente al Envejecimiento
El deterioro producido por la edad también involucra un estado de oxidación generalizado de membranas, líquidos corporales y estructuras que inhabilita el sistema metabólico y la funcionalidad de las células.
En los años 50 un investigador llamado Lansing demostró que agregando agentes quelantes al medio de cultivo donde viven ciertos organismos primitivos, se aumenta ostensiblemente el período de vida de estos. El Dr. A. Tyler estudió la sobrevida de los espermatozoides del erizo de mar cuya vida es muy corta. Agregó aminoácidos al agua en que vivían, pensando que dependían de estos nutrientes. Algunos de estos aminoácidos aumentaban el período de vida pero otros no; luego la hipótesis nutricional no era adecuada.  Pronto Tyler se dio cuenta que los aminoácidos que mejoraban la sobrevida de los espermas tenían actividad quelante y agregó al agua un aminoácido que no es nutriente, el EDTA. Con esto aumentó 50 veces el promedio de vida.
 El Dr. Johan Bjorksten ha dedicado más de 40 años a estos estudios y es uno de los investigadores que mejor conoce la bioquímica del envejecimiento. Es el descubridor de la teoría del cross-linking o entrecruzamiento de proteínas dentro de las células, fenómeno que hoy es considerado como el principal causal del deterioro por la edad. Es un entrecruzamiento de macromoléculas, con formación de puentes de proteínas, que entorpece y debilita los procesos biológicos y produce además una progresiva insolubilización e inmovilización de proteínas, ácidos nucleicos y otras macromoléculas. 
Los metales pesados que se acumulan con la edad favorecen la formación de estos puentes entre moléculas. Esta teoría explica muchas observaciones y ha sido ampliamente aceptada en el mundo médico.
Después de estudiar este proceso de forma exhaustiva, Bjorksten afirma que solo ha encontrado dos factores que tienen valor para controlar este deterioro dependiente de la edad: el ejercicio y la quelación con EDTA. Possibilities and Limitations of Chelation as a Means for Life Extension. Bjorksten J. Rejuvenation 1980 :8 : 67-72. 
 

La Quelación Mejora cada Aspecto de la Fisiología 
Los resultados de la terapia de quelación no se limitan a la función cardiovascular. Todos los ámbitos de la fisiología se benefician aquí. Por esta razón se hizo un estudio que cuantificaba el estado clínico de los enfermos sometidos esta terapia aplicando un conocido y probado instrumento de evaluación: el Cornell Medical Index Health Questionarie (CMI.) Este es un listado de 144 preguntas usado para evaluar la acción de medicamentos, terapias, cambios durante enfermedades, y otros eventos clínicos.
En una muestra de 139 pacientes que recibieron en promedio 26 sesiones de EDTA (3 gramos), se observó mejoría en el funcionamiento de todos los sistemas. Los mejores resultados se vieron en el músculo-esquelético que tuvo un porcentaje de reducción de síntomas del 25 %, el neurológico y cardiovascular 19%, los menores fueron el gastrointestinal y el urinario con una reducción del 11% en ambos.
La Mejor Esperanza para los Enfermos Renales 

Los estudios de depuración fueron hechos por Metpath, (Teterboro New Jersey), un laboratorio aprobado por las leyes federales y ampliamente reconocido, que hace estudios patológicos y bioquímicos en varias ciudades de los Estados Unidos con protocolos estandarizados propios. The Improvement in Renal Function Following Edta Chelation and Multivitamin-Trace Mineral Therapy : A Study in Creatinine Clearance Keuth W. Sehnert, A.F. Clague and Emanuel Cheraskin. Medical Hypothesis 1984: 15 ( 3) 307-310.
La exposición a niveles moderados de plomo puede desencadenar o agravar la enfermedad renal y la remoción de este metal mejora este estado. Según un estudio hecho en Taiwan y publicado en The New England Journal of Medicine, (enero 23 de 2003), se observaron 64 pacientes con insuficiencia renal crónica y elevación de los niveles de plomo
Ninguno de estos tenía diabetes, la primera causa de daño renal. La mitad de estos enfermos recibió terapia de quelación durante 27 meses y tuvo una clara mejoría frente a los del grupo de control los cuales empeoraron de su trastornos.
 Según el Dr. Kun-Ying Pan, un nefrólogo del Memorial Hospital Chang Gung de Taipei, Taiwan. "Si buscamos niveles de plomo en pacientes renales podemos aminorar la progresión de la insuficiencia y esto es muy importante porque puede evitar la necesidad de la diálisis."
 Este estudio demuestra que hay una relación directa de los niveles de plomo elevados con la enfermedad renal crónica y determinó que la terapia de quelación puede demorar la necesidad de diálisis por alrededor de tres años por una fracción del costo.
La Quelación frente al Cáncer
Se sabe que el plomo, cadmio y mercurio tienen actividad cancerígena por la formación de radicales libres. Blumer W, Reich T: Leaded gasoline -- a cause of cancer Environmental International 1980; 3: 465-71  
Los resultados fueron publicados en el artículo Ninety Percent Reduction in Cancer Mortality After Chelation Therapy With EDTA W. Blumer y E. M. Cranton. 1989 Publicado por ACAM. 
Un estudio suizo llevado a cabo durante 18 años, mostró que la quelación con EDTA reduce la mortalidad por cáncer en un 90%.
Varias de las observaciones sobre el valor del EDTA en los enfermos de cáncer fueron corroboradas en un estudio llevado a cabo en una pequeña ciudad Suiza, durante 18 años, (1958-1976), en el evaluó la tasa de muerte por cáncer en pacientes que recibieron esta terapia. Se observaron dos grupos de personas con unas condiciones de vida muy similares, (todos residían a lo largo de una misma avenida y estaban expuestas al mismo ambiente), un grupo recibió quelación y el otro no. 
En el grupo no tratado, (172 personas), la tasa de muerte por cáncer fue del 17.6%. En el que recibió quelación, (59 personas), solo una persona murió de cáncer siendo su tasa del 1.7%. En otras palabras la terapia de quelación con EDTA reduce la mortalidad por cáncer en un 90%. 
El Daño Generalizado de las Membranas
Los metales pesados producen una severa alteración en la estructura de las membranas celulares. Estas se encargan de facilitar el paso de nutrientes a través de ellas hacia el interior de la célula y de los desechos fuera de esta.
Este daño inhabilita la célula para alimentarse a pesar de estar presentes los nutrientes en el medio extracelular. Por esto, a menudo la suplementación con vitaminas no produce la mejoría esperada. Asimismo el medio intracelular se llena de desechos que al no poder ser eliminados, lo acidifican y entorpecen la maquinaria enzimática de las células y su producción de energía. 
El EDTA en la Osteoporosis 

¿Cómo se Lleva a Cabo esta Terapia?
 Cada paciente es sometido primero a una evaluación medica, en la cual se define la necesidad o no de hacer el tratamiento. Una vez en el programa los pacientes reciben periódicamente una solución de sustancias entre las cuales el EDTA es el principal componente. La dosis de esta sustancia se ajusta en cada usuario con base en su edad, talla, peso, sexo, y función renal indicada por la depuración de creatinina que es un examen que evalúa la función del riñón.
 Estas infusiones se aplican de 1 a 3 veces a la semana. El protocolo de ACAM ha establecido 30 de estas en total, aunque hay otros esquemas. Los pacientes pueden requerir refuerzos después de varios meses de terminado el tratamiento.
 El tiempo de infusión es de 2 a 3 horas para favorecer la acción del EDTA; por esto se usan agujas de inyección muy delgadas para demorar el paso del flujo de la mezcla. El procedimiento no es doloroso; las personas pueden leer, dormir o ver televisión.
 Durante las primeras sesiones se hacen controles de creatinina para vigilar la función del riñón y ajustar la dosis de EDTA. En promedio se hacen unas 12 de estos exámenes durante todo el tratamiento.
Efectos Secundarios
La mayoría de pacientes no se presenta reacciones adversas en ningún momento de la terapia. De forma ocasional se puede presentar un leve dolor de cabeza, hiperactividad, somnolencia, rubor facial y aumento del volumen de orina. Se han reportado también casos de hipoglicemia e hipocalcemia. Por esta razón se recomienda que los pacientes acudan al tratamiento después de haber comido y dormido bien. Excepcionalmente han ocurrido alergias que en su mayoría dependen de sustancias que se mezclan con el EDTA como Procaína o Complejo B. También se ha observado alguna vez tromboflebitis del sitio de la inyección.
 Las dosis de EDTA muy elevadas y transfundidas en muy corto tiempo, pueden producir daño renal. La dosis máxima de infusion es de 16.6 mg/minuto de EDTA, es decir, un gramo por hora. Aunque si hay disponibilidad tiempo el período de infusión puede ser mayor.  Por otra parte, uno de los iones que remueve el EDTA es el litio. Esto ha dado lugar a ciertas depresiones que son rápidamente superadas con suplemento de estas sustancias.
 La FDA, que es la oficina de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado el EDTA como conservante de muchos productos que se usan diariamente y se considera que es menos tóxico que la aspirina.

Contraindicaciones Absolutas
· Pacientes con insuficiencia renal grave.
· Personas en embarazo.
· Pacientes con disfunción de la glándula   paratiroides.
· Pacientes con trastornos hepáticos severos.

Excreción de Minerales después de una Infusión de EDTA
 La siguiente lista muestra los resultados al cuantificar la excreción urinaria de los minerales posterior a una sesión de esta terapia. 

La terapia con EDTA remueve varios elementos del medio interno que han sido cuantificados en el examen de la orina después de las infusiones. Asimismo el mayor gasto de nutrientes por la activacion del metabolismo se recomienda iniciar una suplementación de varios factores. 
Algunos de estos elementos deben ser administrados para prevenir deficiencias. En especial el zinc, magnesio, manganeso, selenio, cromo, Vitamina C, E, B6, B12, acido pantoténico y acido fólico.
En la Fundacion Ventura para facilitar esto al paciente y limitar los costos se indican alimentos de gran valor nutricional, supernutrientes como la levadura de cerveza, el germen del trigo, el ajo, los derivados de la soya, los cristales de aloe vera, las nueces del Brasil, etc.
 La dieta ademas debe incluir:
· Cereales integrales (arroz, trigo)
· Verduras frescas crudas o poco cocidas para evitar el daño de los nutrientes por el calor.
· Soya y sus derivados (leche y tofu)
· Aceites omega (linaza, nueces, ajonjolí, maní.)
· Disminuir los carbohidratos simples como el azúcar refinada, el pan blanco y el arroz blanco.
 · Se deben preferir los alimentos de bajo valor glicémico independientemente que la persona sea o no diabética.
La leche y sus derivados puede tomarse si son bien tolerados. Igualmente el café, te y chocolate.
 
 ¿Quiénes Necesitan esta Terapia?
Toda persona mayor de 40 años obtiene grandes beneficios con esta terapia. El programa da prelación a los siguientes casos:
Enfermedad coronaria o antecedentes de ésta.
Cáncer o con antecedentes familiares de  éste.
Diabetes o prediabetes.
Retinopatía o angiopatía diabéticas.
Insuficiencia renal crónica, o con riesgo de llegar a ella.
Osteoporosis.
Arteriosclerosis.
Enfermedades degenerativas y / o reumáticas cuya evolución o pronóstico lo amerite.
Aparte de las acciones que se han señalado, hay reportes que indican la eficacia de esta terapia en muchas enfermedades entre las que se destacan: el asma, la escleroderma, las cataratas, varios problemas dermatológicos y enfermedades del colágeno, la fibromialgia, la fatiga crónica y las infecciones a repetición. Los investigadores tienen mucho trabajo por hacer en relación con las indicaciones de esta terapia.
La Quelación como Programa Preventivo
 Desde el punto de vista práctico, la terapia de quelación no implica sólo la administración de infusiones de EDTA. Para mantener los beneficios de la recuperación substancial del medio interno, se hace necesario un cambio igualmente radical de sus hábitos de vida y alimentación; ya que han sido estas pautas equivocadas las que han ocasionado la toxicidad por metales pesados. Por esto se incluye un ciclo didáctico de apoyo en el que se proponen ciertas pautas de alimentación, suplementos nutricionales, como evitar los tóxicos y consejos sobre actividades, ejercicios y ciertas prácticas físicas.
La Actividad Física
Junto con el cambio en la dieta se recomienda que cada paciente empiece a practicar ejercicios físicos de forma continua. Estos deben ser siempre aeróbicos, o sea que no impliquen esfuerzos severos, no alteren mucho la respiración ni estén orientados a desarrollar fuerza. Por el contrario estos mejoran la resistencia que es el factor que necesitan los pacientes de edades media y mayores. Entre ellos está caminar, natación y especialmente el rebounding. Este último se refiere al salto continuo en una plataforma de lona tensa. 
Varios estudios indican que esta modalidad ofrece grandes ventajas frente a otras actividades como es el ser completamente aeróbico, de bajo impacto en las articulaciones por lo que tiene poco riesgo de causar accidentes, además al usar la fuerza de gravedad puede llevarse a cabo durante períodos de varios minutos sin producir cansancio, y se ha visto que su práctica produce un gran aumento del flujo en los canales linfáticos.  
La Quelación en CEEACD. Dr. Eli Ramirez Ortiz.
La quelación conjuga en una sola terapia una amplia gama de efectos favorables que el hombre de hoy requiere para recuperar su salud y vitalidad. Por esto consideramos es el proyecto de salud más importante y trascendental que un estado pueda implementar para enfrentar los trastornos de la población de edad media y mayor.
Al tener la capacidad de restablecer al enfermo crónico en lugar de ser un subsidio farmacológico temporal llena un importante vacío de la medicina oficial y debiera ser aplicado al mayor número de personas.
Durante años de practicar la quelación hemos ido desarrollando una metodología que permite disminuir los costos y facilite su aplicación en mediana escala sin dejar de ajustarnos a las guías establecidas por ACAM.
 Por otra parte, para asegurar el cumplimiento de las normas en ciertas tareas críticas como la preparación individualizada de las soluciones quelantes, hemos desarrollado un software que automatiza el cálculo individual de las dosis de EDTA y automatiza las principales tareas de esta terapia y simplifica el seguimiento de cada usuario siguiendo el protocolo establecido por ACAM.
 Este programa aplica las guías del Dr. Cranton para calcular los componentes de las soluciones quelantes. De esta manera, nuestros usuarios reciben el beneficio de la máxima dosis quelante dentro del margen de seguridad.

 En la figura se muestra la pantalla de este programa llamado Monitor en que se recogen los datos de un usuario para calcular los componentes de una solución quelante.
 De esta manera, nos aseguramos de tener la composición individualizada de cada infusión según el protocolo de ACAM y de ajustar el seguimiento de los pacientes a las normas que han mostrado los mejores resultados. 
Dr. Eli Ramirez Ortiz. CEEACD.

AUXILIAR CON EL BOTIQUIN HOMEOPATICO
PARA EL HOGAR EN LAS URGENCIAS DE LA CASA.
DR. Eli Ramirez Ortiz. CEEACD.
La Homeopatía dispone de variados medicamentos, todos sin acciones colaterales ni contra indicaciones. Aquí hemos seleccionado los más recomendables para utilizar en casa en algunos de los contratiempos más comunes:

ARNICA 5 CH:
Se utiliza en glóbulos para aliviar los dolores de origen traumático: heridas, golpes, torceduras, esguinces, dolor muscular, por ejemplo por sobre esfuerzo, etc. En aquellos casos en los que no hay herida, también se puede utilizar en forma de pomada, extendiéndola sobre la zona afectada.
CALÉNDULA (Tintura Madre):
Se suele emplear como desinfectante, antiséptico y cicatrizante en aquellas lesiones menores donde se halla producido la rotura de los tejidos de la piel, pero que no necesitan sutura.
BELLADONA 5 CH:
Es utilizado en cualquier afección que se presente con hinchazón, enrojecimiento, calor en la zona afectada, congestión y fiebre. Por ejemplo, algunos casos de gripe, angina o tos, se presentan con estas características.
PHYTOLACCA 5 CH:
Es lo indicado en casos de dolor de garganta, tanto si duele en todo momemto, como si sólo al hablar o tragar. y anginas.
GELSEMIUM 5 CH:
Es muy útil en los dolores de cabeza, en las afonías nerviosas, para las malas digestiones de origen nervioso, y en los estados generales de ansiedad y angustia.
NUX VOMICA 5 CH:
Es el remedio más característico del sistema digestivo, por lo que se recomienda su utilización en los trastornos por haber comido de más, las malas digestiones, casos de estreñimiento, acidez, vómitos por exceso de café, alcohol u otros estimalantes, y sbrecargas del hígado y la vesícula biliar.
VERATRUM ALBUM 5 CH:
Es lo que se aconseja en los casos de diarrea.
PYROGENIUM 7CH:
Para las afecciones en las que halla un proceso infeccioso.

BOTIQUIN HOMEOPATICO PARA LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD

LISTADO DE MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS (A BAJA DILUCIÓN) DE USO FRECUENTE
 

APARATO RESPIRATORIO
ANGINAS
- Angina roja, fiebre y sudoración, enrojecimiento de la garganta, comienzo brusco y sequedad de las mucosas: BELLADONA a la sexta (6 CH), cinco gránulos o 10 gotas cada dos horas, espaciando las tomas según se observe una mejoría.
-Faringe seca y dolorosa, garganta color rojo oscuro e inflamación de amígdalas: PHYTOLACCA, la misma dosis que el anterior.
-En caso de amígdalas rojas con puntos blancos, que se presenta con intensa sed de bebidas calientes, y la lengua sucia y amarillenta, administrar MERCURIUS SOLUBILIS 6 CH en gránulos o gotas en la misma dosis.
AFONIAS
-Cuando la afonía fue producida por un enfriamiento debido a clima húmedo, se utiliza DULCAMARA 6 CH 3 veces al día
-Cuando la afonía es producida también, por un enfriamiento, pero sin humedad, es decir que con frío seco, se administra CAUSTICUM 6 CH.
-La afonía o ronquera puede ser traumática o provocada por un sobre esfuerzo en la voz, por ejemplo cantantes, oradores, docentes, etc. En estos casos, se utiliza ARNICA 6 CH en gránulos, 3 veces por día.
-Cuando la afonía es de origen nervioso, se puede utilizar GELSEMIUM 6 CH
CATARROS Y TOSES
-Tos seca y espasmódica, por accesos, sobre todo por la noche, al estar acostado. También se presenta con dolores abdominales, que mejoran con la presión de las manos. En estos casos, se utiliza DROSERA 6 CH.
-Cuando la tos seca aparece de repente, con sequedad de las mucosas, y la persona está febril y transpira abundantemente, se aconseja BELLADONA 6 CH.
-En los casos de tos con temperatura poco alta, con congestión y palidez en el rostro, y si la expectoración es poco importante y amarilla, se utiliza FERRUM PHOSPHORICUM 6 CH.
 
RESFRIOS
-Resfríos con secreción nasal constante, estornudos y lagrimeo suave: ALLIUM CEPA 6 CH.
-Cuando los estornudos son con lagrimeo irritante, pero la secreción nasal es suave, se utiliza EUPHRASIA 6 CH.
-Cuando el resfrío se produce con obstrucción nasal en cuanto el individuo se expone al frío húmedo o a la lluvia, y se nota mejoría al respirar aire cálido, se usa DULCAMARA 5 CH.
-En los casos de resfríos con nariz seca y obstruida por la noche, con secreción durante el día, mejoría con el aire fresco, se aconseja el uso de PULSATILLA 6 CH.
-Cuando el resfrío aparece en forma brusca y con escalofríos, el enfermo febril tiembla y además no consigue calentarse, se utiliza NUX VOMICA 6 CH.
 
FARINGITIS
Usualmente se denomina faringitis a una inflamación de la mucosa faríngea que irrita la garganta. Suele ir acompañada de tos y afonía.
-Cuando existe una abundante secreción de saliva se utiliza MERCURIUS SOLUBILIS 6 CH.
-Si aparece junto con afonía, ronquera y dolores al hablar se utilizará PHYTOLACCA 6 CH. También se usará en los casos de voz débil y dolor agudo.

SISTEMA DE DEFENSA
GRIPE
Es la enfermedad más común en la época invernal, y en su modalidad depende, por lo general, de cada individuo, edad, actividad, etc. Y del tipo de virus. Generalmente va acompañada de dolores musculares y óseos, catarro, congestión, fiebre e hipersensibilidad al dolor y al tacto.
-Existe un período de incubación donde se manifiesta una fiebre brusca y repentina sin sudoración. La piel se enrojece y hay sensación de "morirse de sed". En estos casos se utiliza ACONITUM 6 CH.
-Cuando ya es manifiesta la gripe, con los mismos síntomas anteriores, pero con sudores abundantes y congestión, se usa BELLADONA 6 CH.
-Cuando a los síntomas precedentes le agrega un dolor generalizado, congestión cefálica y una exagerada sensibilidad al dolor, junto a temblores, se recomienda el uso de GELSEMIUM 6 CH, hasta que remita el dolor.
-En los casos de sudor, sed intensa y dolor al más mínimo movimiento se utiliza BRYONIA 6 CH, cada hora
-Cuando el dolor se produce en los huesos como si hubiera una rotura en las articulaciones y los globos oculares, se usa EUPATORIUM PERFOLIATUM 6 CH.
-Tengamos en cuenta que para prevenir complicaciones secundarias por posteriores infecciones se aconseja normalmente el uso del antibiótico homeopático PYROGENIUM 6 CH.
-En el período de convalecencia, se utiliza CHINA 6 CH cuando hay astenia física, palidez e hipotensión por pérdida de líquidos. Cuando, en cambio, la astenia es psíquica y la persona siente un gran cansancio ante el menor esfuerzo intelectual, se utiliza KALIUM PHOSPHORICUM 6 CH.
 
AFECCIONES ALÉRGICAS
Es conveniente aclarar, en primer término, que "antígeno" es una sustancia que incita al organismo a generar anticuerpos o una reacción de hipersensibilidad inmunológica. La alergia es la modificación del comportamiento del organismo cuando ese organismo se ha puesto en contacto con cualquier sustancia que sea capaz de actuar como antígeno. Esa sustancia puede ser externa o interna. Si es externa, el proceso alérgico es el común, pero cuando la sustancia es interna, es decir que es producida por nosotros mismos, se desarrollan procesos de autoinmunidad.
Cuando el antígeno entra en contacto con el individuo, el sistema de defensa lo detecta y se activa, produciendo una descarga de histamina, que cuando el organismo funciona normalmente, será expulsada por las vías naturales de excreción. Cuando la histamina se acumula y no puede ser expulsada de forma natural, busca otras vías de salida. La reacción alérgica es, entonces la vía de salida elegida por la histamina
ALERGIAS
-Para ayudar al organismo a regular la secreción de histamina, se utiliza PULMINUM HISTAMINUM 6 CH. Es el remedio homeopático general: actúa sobre todos los procesos alérgicos, como asma, rinitis esposmádica, corizas, urticaria, etc.
-Hasta tanto se haya logrado equilibrar la secreción de histamina, se suele indicar la utilización de un drenante general que ayude a eliminación: SAPONARIA 6 CH, en una dosis de 3 tomas diarias.
-En los casos de picazón, se aconseja la utilización de URTICA URENS 6 CH. También se la suele usar en los casos de alergias de origen alimentario, por vegetales.
-En aquellos casos en que la alergia se manifieste a través de la piel, se utiliza PSORINUM 6 CH, junto al Pulminum Histaminum.
 
 
APARATO CARDÍACO-CIRCULATORIO
HEMORROIDES
Son dilataciones de las venas producidas en las últimas raíces hemorroidales. La inflamación de estas venas da como resultado un dolor característico en la zona, y en caso de rotura de las mismas, también hay sangrado. Tanto en la prevención como en el tratamiento de las hemorroides, es muy importante respetar la dieta recomendada, que, en términos generales, consiste en eliminar las sustancias picantes y el alcohol, y aumentar el contenido de alimentos ricos en fibras. Las hemorroides están relacionadas con el aparato circulatorio por cuanto la inflamación es de las venas, y con el aparato digestivo porque la sobrecarga del hígado por alimentación inadecuada provoca la congestión de las venas que unen al hígado con el intestino.
Veamos que ofrece la homeopatía para ayudar a la regularización de estos trastornos desde los dos puntos mencionados.
-El castaño de la india, es decir AESCULUS HIPPOCASTANUM 6 CH se aconseja como principal sustancia. Actúa sobre el aparato circulatorio, específicamente ayudando a la descongestión de la vena porta-hepática (vena que comunica el hígado con el intestino),
-Otro descongestivo utilizado con frecuencia es PAEONIA OFFICINALIS 6 CH. Se conseja su uso tanto en casos agudos como crónicos, dando muy buen resultado en casos prurito anal, ulceraciones venosas y dolores intensos después de las deposiciones.
-Cuando las hemorroides son violáceas, con dolores palpitantes y mejoría al sangrar, se suele utilizar LACHESIS MUTUS 6 CH.
-En los casos de inflamación, hemorroides color azul oscuro, y cuando el enfermo no soporta el más leve contacto, se aconseja el uso de MURIATICUM ACIDUM 13 CH.
-En casos de procesos muy dolorosos, punzantes, que sangran abundantemente, y el paciente mejora con el frío, o sentado sobre un asiento duro, se aconseja el uso de KALIUM CARBONICUM 6 CH.
-Cuando las hemorroides son originadas, en su mayor parte, por afecciones digestivas, sobre todo las derivadas de un ritmo de vida intenso y estresante, con comidas poco sanas y a deshora, abuso del alcohol y el tabaco, e incluso medicamentos agresivos, se suele aconsejar el uso de NUX VOMICA 6 CH.

VARICES

Las várices son dilataciones permanentes de una vena. Para combatirlas, es necesario provocar una vasoconstricción, para favorecer el retorno venoso, e impedir así la inflamación o, al menos, aliviarla.
-Para evitar el estancamiento de la sangre en las venas, como en el caso de las hemorroides, se aconseja el uso de AESCULUS HIPPOCASTANUM 6 CH. También impide la congestión venosa, alivia la pesadez de las piernas y es muy útil cuando la sensación es como si las venas estuvieran latiendo.
-Para tonificar las paredes de las venas se suele usar HAMAMELIS 6 CH, sobre todo en caso de venas muy dilatadas, obstruidas y dolorosas al tacto.

HEMORRAGIAS
Las hemorragias son pérdidas de sangre por ruptura de los vasos sanguíneos, sea accidental o no. En estos casos, el organismo pone en funcionamiento sus propios mecanismos de regulación, para impedir que la pérdida de sangre ponga en peligro el equilibrio interno u homeostático.

-En caso de que la hemorragia se haya sido producida por un traumatismo, se puede administrar ARNICA 6 CH, en forma alterna, cada 10 minutos, hasta un máximo de 1 hora.
-Luego de una hemorragia con mucha pérdida de sangre u otros fluidos, el síntoma más inmediato y general es el cansancio físico. En estos casos se utiliza CHINA 6 CH, conocido comúnmente como quina

AFECCIONES DIGESTIVAS

El aparato digestivo es agredido, en forma particular, por nuestra actual forma de vida. Efectivamente, es el que más se resiente por los desórdenes alimentarlos, la falta de descanso, falta de ejercicio físico, etc.
La asimilación de los nutrientes y eliminación de los deshechos es organizada por el aparato digestivo, por lo cual su correcto funcionamiento es de vital importancia para el mantenimiento armonioso del organismo. Como remedio general para todas las afecciones digestivas, se aconseja la utilización de NUX VÓMICA 6 CH, acompañada de las sustancias homeopáticas requeridas en cada caso en especial.

TRASTORNOS GÁSTRICOS
  Son las alteraciones específicas del estómago, que, al producir un mal funcionamiento fisiológico, provocan patologías como la acidez, dispepsia, úlceras, etc.

ACIDEZ
Es la sensación de ardor en el estómago, como si dentro del mismo tuviéramos un fuego. Por lo general, se ingiere un antiácido, que momentáneamente "lo apaga", aunque después, el propio mecanismo de regulación del organismo se toma su desquite, secretando aún mayor cantidad de ácido. Esto se conoce con el nombre de "efecto rebote", y no ocurre con el uso de sustancias homeopáticas.
-En general se aconseja, al inicio del tratamiento, la utilización de NUX VÓMICA 6 CH antes de las comidas.

MALAS DIGESTIONES
Nos referimos con malas digestiones a lo que se denomina dispepsia, la cual se presenta muy a menudo en la vida diaria. Como ya se ha mencionado, se aconseja en regla general la utilización de NUX VOMICA, sobre todo cuando la dispepsia es posprandial (después de comer), y acompañada de dolor de cabeza.
-Si la dispepsia es con acidez, y empeora con los dulces, normalmente se utiliza ARGENTUM NITRICUM 6 CH.
-Si la mala digestión es de tipo nervioso, además de la nux vómica, comúnmente se utiliza GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.

VÓMITOS
-Cuando las causas de los vómitos es el abuso de café, alcohol u otros estimulantes, lo más aconsejable es la utilización de NUX VÓMICA 6 CH, que no sólo ayuda a la desintoxicación, sino también a eliminar las secuelas que los abusos producen. Se pueden ingerir 5 gránulos o 10 gotas cada 10 minutos.
-Si los vómitos y las náuseas son constantes y persistentes, se suele utilizar IPECA 6 CH.
-Por último, en aquellos casos en los que los vómitos se producen por abuso de comida, se utiliza ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, también 15 glóbulos o 10 gotas cada 10 minutos. Es recomendable en los casos de indigestiones e intoxicaciones digestivas.
DIARREA
Es la pérdida prolongada de líquidos por vía rectal. En algunos casos se manifiesta junto a cólicos intestinales, y, eventualmente, con fiebre. La diarrea por lo general es provocada por la entrada al organismo de una sustancia que biológicamente no es adecuada, para facilitar su expulsión por las vías naturales de eliminación. Esa sustancia extraña puede ser un tóxico, pero también puede ser cualquier microorganismo. El peligro que revierten estos trastornos es la pérdida masiva de líquidos, que puede originar un desequilibrio ante la salida indiscriminada de electrolitos (sustancia que un medio acuoso se descompone en partículas cargadas eléctricamente) y otros elementos necesarios, como las sales, ocasionando así deshidratación y complicaciones aún mayores.
Por lo tanto, al ser las diarreas un mecanismo de defensa del organismo para la expulsión de algo nocivo para el organismo, no debe ser cortada con ligereza, como sucede con la medicina alopática, porque se estaría impidiendo la eliminación de esa sustancia, sino que debe ser controlada y regulada paulatinamente, con la dieta adecuada y homeopatía.
-Cuando la diarrea está originada por una infección microbiana, con deposiciones profusas, fuertes dolores intestinales, evacuación violenta, deshidratación, y frío general en todo el cuerpo, se aconseja el uso de VERATRUM ALBUM 6 CH, 2 veces al día.
-En el caso de que la causa sea indigestión por exceso de comida se suele combinar el Veratrum cada 2 horas, junto a ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH 2 veces al día. Por lo general, en estos casos, la diarrea es acuosa mezclada con materias sólidas, y hay eructos con el gusto de los alimentos ingeridos.
-Cuando las deposiciones son de color amarillento, la diarrea es de origen hépato-billar, y entonces se sugiere la utilización de CHELIDONIUM 6 CH, que es una sustancia homeopática específica del hígado y la vesícula billar.
-En casos de diarreas originadas por trastornos nerviosos, se aconseja la utilización de GELSEMIUM 6 CH, 2 veces al día, ya que éste se encargará de calmar la agitación y el nerviosismo.
-La diarrea suele manifestarse con dolores agudos, calambres, comienzo y final brusco. Se aconseja, junto a VERATRUM ALBUM, COLOCYNTHIS 6 CH, que aliviará los cólicos y espasmos, 3 veces al día.
-Cuando las deposiciones van acompañadas de vómitos y ausencia de sed, y la materia es de aspecto muy variable (fermentadas, verdes, espumosas y hasta a veces sangrantes), se aconseja IPECA 6 CH.
-En los casos de diarreas provocadas por un gran enfriamiento, en las que por lo general las heces son verdosas, temperaturas muy altas, agitación y sed intensa, se utiliza ACONITUM NAPELLUS 6 CH.
-Como ya hemos visto en los casos de hemorragias, para ayudar a la recuperación por de la gran pérdida de líquidos, se suele recurrir a CHINA 6 CH, junto al tratamiento específico, 3 veces al día.
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es cada vez más común, a causa de la vida agitada y desordenada que llevamos actualmente en la mayor parte de los casos. El estrés, sedentarismo, cambios de dieta y modos de comer, alteran los hábitos regulares del intestino. Para no padecerlo, lo lógico es restablecer el equilibrio de la alimentación, mediante primero, el aumento en nuestra dieta de las frutas y verduras (que proporcionan fibras), eliminar algunas grasas y harinas blancas (comer menos pan), y en segundo lugar, hacer ejercicio y aprender a relajarse para eliminar el estrés y la tensión.
El uso indiscriminado de laxantes
termina por hacer perezoso al intestino,
empeorando así la situación.
-Lo más indicado, en forma general, es la NUX VÓMICA 6 CH. La dosis usualmente aconsejada es de 2 veces al día, una por la mañana, con el estómago vacío, y la otra antes de ir a dormir por la noche.
-Cuando el estreñimiento es rebelde, e incluso si va acompañado de espasmos anales, junto a la nux vómica se suele usar PLUMBUM 6 CH, en alternancia.
-En aquellos casos en los que también hay alteraciones hepáticas, junto a la nux vómica, se aconseja la ingesta de CHELIDONIUM 6 CH, que ayudará al drenaje y equilibrio hepático

AFECCIONES DEL HíGADO Y VESÍCULA BILIAR
 
Una de las principales funciones del hígado y la vesícula, es el cúmulo de sustancias de deshecho que luego son eliminadas naturalmente por los mecanismos fisiológicos del organismo. Cuando la eliminación no es adecuada o correcta, deriva en alteraciones. La sustancia homeopática general aconsejada es, una vez más, NUX VÓMICA 6 CH, ya que como se ha visto, es el mejor drenante.

CONGESTIÓN HEPÁTICA
Por lo general, esto se origina por alimentación en exceso, uso de conservantes, aromatizantes, colorantes, y demás sustancias químicas incluidas en los alimentos, que no son propias de los mismos. El sistema enzimático del hígado se bloquea, provocándose una acumulación tóxica que termina en una congestión hepática. Por lo general, se aconseja comenzar con un drenante, siendo el más utilizado CHELIDONIUM 6 CH.
-Cuando la dolencia ya está declarada, a lo mencionado anteriormente, se aconseja agregarle PODOPHYLLUM 6 CH que actúa en sí sobre el hígado congestionado.
-En el momento en que el hígado ha completado o está por completar el proceso de limpieza (es decir de eliminar todos los residuos o sustancias tóxicas hacia el exterior), se suele aconsejar la utilización de BERBERIS 6 CH, la cual estimula la función renal, ayudando así a la finalización de la limpieza hepática.

CÓLICO HEPÁTICO

El cólico hepático se produce cuando la bilis no es eliminada correctamente. Los síntomas más comunes son dolores localizados en la zona vesicular, y, a veces, extendidos hacia el omóplato, el hombro derecho y el cuello.
-Para ayudar a la desaparición de los dolores de cólico, se utiliza usualmente CHELIDONIUM 6 CH e HYDRASTIS 6 CH, en forma conjunta y alternada

AFECCIONES DEL APARATO URINARIO

CISTITIS
Es la inflamación de la vejiga, y pueden, en algunos casos, estar implicadas las vías urinarias. Los síntomas más comunes son dolor, y constante necesidad de orinar, eliminándose siempre apenas una gotas, las que producen un fuerte escozor. La cistitis aguda por lo general tiene su origen en una infección, pero puede llegar a cobrar estado crónico, repitiéndose con frecuencia a lo largo del tiempo.

-Como ya hemos señalado, CANTHARIS 6 CH provoca en altas concentraciones, irritación de las vías urinarias y cistitis, por lo que preparada homeopáticamente es la sustancia aconsejada en los casos de cistitis aguda, ya que actúa selectivamente.
-La cistitis aguda provoca retención urinaria, por lo que junto a Cantharis, se recomienda generalmente la utilización de MERCURIUS CORROSIVUS 6 CH. Se alternan ambos (Cantharis y Mercurius) dos veces por día, cada uno.

CÓLICO NEFRÍTICO
Es un espasmo con fuertes dolores en la región lumbar, producida, en la mayor parte de los casos, por el paso de un cálculo. El dolor se extiende hacia la zona genital y la cara interna del muslo, y por lo general va acompañado de tenesmos y una necesidad constante de orinar.
-Por lo general, en un primer momento se aconseja la ingesta de COLOCYNTHIS 6 CH, cada 10 minutos, con el objeto de calmar el dolor. Esta sustancia homeopática es la utilizada en todos los casos de dolores por cólicos, de cualquier clase que sea.

AFECCIONES DE LA PIEL
Aunque no estemos acostumbrados a considerarlo así, la piel es un órgano. Su función es recubrir toda nuestra superficie corporal, mediante ella contactarnos y protegernos del medio exterior. Suele, por lo tanto, padecer diferentes tipos de agresiones (quemaduras, picaduras, lastimaduras, etc.). Ante cada una de ellas, reacciona de diferente manera, provocándose así alteraciones, que son simplemente respuestas. Cabe señalar que también se dan alteraciones derivadas de problemas internos, no por agresiones externas, es decir desequilibrios de la energía vital que encuentran esta vía de salida

ACNÉ
Es la inflamación de las glándulas sebáceas, originada en una retención de grasas. Su aparición es muy habitual en la piel de la cara, cuello y espalda. Es común durante la pubertad, debido a los cambios hormonales.
-Cuando de las vesículas supure una secreción amarilla y espesa, se aconseja el uso de GRAPHITES 6 CH una vez al día, que actuará en forma especifica sobre las erupciones. Puede administrarse en forma alternada con THUYA 6 CH, que actúa favoreciendo el drenaje y reconstituyendo el terreno.
-En el caso de existir heridas o lesiones derivadas de las vesículas, se aconseja el lavaje de las mismas con tintura madre de CALÉNDULA OFFICINALIS, diluyendo una cucharada sopera por cada medio litro de agua.
-Para todo tipo de afecciones cutáneas, como erupciones prolongadas, grietas, sabañones, eccemas, etc., se acostumbra indicar PSORINUM 6 CH, 3 veces por semana.
 
URTICARIA
Sobre la piel se manifiestan manchas rojas, cubiertas de pequeños granitos blancos, que producen una gran sensación de picor.
-Dado que esa sensación de comezón es tan parecida a la que se provoca cuando la piel entra en contacto con la ortiga, lo más comúnmente usado es URTICA URENS 6 CH, 2 ó 3 veces al día.
-Cuando se produce por picadura de insectos, como es lógico, se utilizará la preparación homeopática de la abeja, es decir APIS MELIPHICA 6 CH, 3 veces por día.
-También se puede utilizar para aliviar la inflamación y el dolor provocado por la urticaria, tintura madre de CALÉNDULA, y para aliviar la comezón, TALCO A LA CALÉNDULA, ambos en las zonas afectadas.

COMEZÓN-PRURITO
Es una sensación de picor que puede darse en cualquier parte del cuerpo, e incita a rascarse. Su origen puede ser alérgico, nervioso, por picadura de insectos, hongos, etc.
-En forma general, se aconseja URTICA URENS 6 CH, 2 veces al día, ya que como se vio, es lo que se recomienda para erupciones, urticarias, picor, erupciones, etc.
-En los casos en que el origen es nervioso, se suele acompañar el anterior de IGNATIA AMARA 6 CH, una vez al día, ya que es lo recomendado para las alteraciones nerviosas en general.
-Las cicatrices suelen provocar mucha picazón, la cual es difícil de calmar. En estos casos se utiliza GRAPHITES 6 CH y CAUSTICUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alterna.

ECCEMA
Es una afección de la piel, que puede ser aguda o crónica. Se manifiesta como un enrojecimiento (eritema), con vesículas, costras y escamas. Cuando las costras son secas, y algo gruesas, y hay picor, hablamos de eccema "seco". Cuando van acompañadas de secreciones supurantes, acuosas y vesiculosas, hablamos de eccema "húmedo".
-Por lo general se recomiendan sustancias drenantes, ya que el origen de los eccemas suele ser un exceso de tomas que el organismo debe eliminar. El drenante más específico es LYCOPODIUM 6 CH, el cual se ingiere 4 veces al día. Actúa sobre el hígado y el intestino. Puede ir acompañado, en forma alterna la misma cantidad de veces al día, por un drenante de acción generalizada, como SAPONARIA 6 CH.
-Para el eccema en sí, se suele utilizar GRAPHITES 6 CH, por su acción específica sobre la piel.
-Cuando el eccema es seco, se aconseja añadir al anterior SULFUR 6 CH una vez al día.
HERPES
Es una dolencia de la piel y/o mucosas, provocada por un virus. Por lo común, se dan 3 tipos de herpes: I ) Simplex: afecta la cara, labios, párpados y mucosa bucal; 2) Genital: genitales y mucosas; y 3) herpes zona: se manifiesta a lo largo de una rama nerviosa.
-En los casos de herpes simplex, se aconseja la utilización de dos sustancias homeopáticas en forma alterna, una vez al día cada una: en primer término, RHUS TOXICODENDRON 6 CH. En segundo término, se recomienda el uso de ARSENICUM ALBUM 6 CH, por ser un enérgico reconstituyente y estimulante de las defensas del organismo, y por calmar el prurito, el ardor y la hinchazón.
-Cuando aparecen herpes cutáneos antes, durante o después del periodo menstrual, se aconseja LACHESIS 6 CH, el cual puede combinarse con los anteriores.
-Para el herpes genital, se recomienda la utilización, junto a las dos sustancias homeopáticas base ya mencionadas, SEPIA OFFICINALIS 6 CH cuando es herpes genital femenino, y GRAPHITES 6 CH para el masculino.
-Por su acción calmante, cicatrizante y antiséptica, se puede utilizar tintura madre de CALÉNDULA, sobre la zona afectada.

MICOSIS CUTANEA
Es una infección causada por hongos de distintos tipos, que se da en la piel, uñas, pelo, etc.
-La sustancia homeopática general que se suele recomendar para las micosis es KALIUM IODATUM 6 CH, una vez al día.
-Si la micosis es muy persistente, se aconseja añadir a lo anterior PSORINUM 6 CH, también una vez al día.
-Por último, si la dolencia va acompañada de dolores ardientes, prurito, hinchazón y/o erupciones secas, se suele utilizar ARSENICUM ALBUM 6 CH, 2 veces al día.
 

VERRUGAS
Son pequeños tumores, característicos de la piel, que se producen por una hipertrofia de las papilas (cada una de las elevaciones de la capa superficial de la dermis).
-Las verrugas se tratan, en homeopatía, esencialmente, con THUYA 6 CH, una vez por semana.
-Se suele agregar a lo anterior, una vez al día cada uno y de forma alterna, en primer lugar ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, el que antes de su preparación homeopática provoca engrosamiento epitelial, y CINNABARIS 6.
-En aquellos casos en los que las verrugas sangran con facilidad, se suele recomendar la utilización de CAUSTICUM 6 CH, también una vez al día.

SEBORREA
Se produce cuando hay una cantidad excesiva de grasa en las glándulas sebáceas de la piel, la cual debe ser expulsada
-Una vez más, como sustancia homeopática de fondo, generalmente se recomienda la utilización de THUYA OCCIDENTALIS 6 CH, 2 veces por semana.
-A lo ya mencionado, se le puede agregar NATRUM MURIATICUM 6 CH una vez al día. La ingesta excesiva de este compuesto provoca piel grasa, principalmente en las zonas cubiertas de cabello, por eso una vez preparado en forma homeopática reduce el exceso de grasa.

CASPA
Es una decamación de la piel, que puede ir acompañada de picazón, y se produce, por lo general, en el cuero cabelludo.
-Se recomienda, para su eliminación, generalmente, ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, 2 veces al día, entre las comidas.
-Se aconseja acompañarlo de THUYA 6 CH, una vez por semana.

AFECCIONES TRAUMÁTICAS DE LA PIEL
Nos referimos, con esto, a cualquier tipo de lesiones donde haya rotura de los tejidos de la epidermis, pudiendo, según la profundidad de la lesión, afectar a tejidos internos.
-En forma general, como en cualquier tipo de lesión traumática, los primero que se aconseja utilizar es ARNICA 6 CH, 3 veces por día, que servirá para la cicatrización, como desinflamante y como analgésico.
-Al Arnica se le puede añadir pomada de CALÉNDULA para ser utilizada en forma tópica, que actuará como antiséptico, calmante y cicatrizante.
-Cuando las lesiones fueron provocadas por una exposición inadecuada al calor (por ej., quemaduras), a lo ya mencionado se aconseja agregar APIS MELLIFICA 6 CH y BELLADONNA 6 CH, 2 veces al día, en forma alterna, para favorecer la cicatrización

CICATRICES
Son las marcas que quedan en los tejidos después de curarse de una herida o llaga.
-Cuando la cicatriz es dolorosa, se recomienda el empleo de HYPERICUM 6 CH 2 veces por día, junto a CAUSTICUM 6 CH, también 2 veces al día, en forma alterna.
-Si la cicatrización y/o regeneración de tejidos es difícil, se aconseja emplear ARNICA 6 CH 3 veces al día.
-Cuando se trata de cicatrices queloides (formación fibrosa, densa y muy dura), se recomienda el empleo de GRAPHITES 6 CH y CAUSTICUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alterna, junto a SILICEA 6 CH, 3 veces por semana.

AFECCIONES FEMENINAS

AFECCIONES RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN
Por supuesto, no consideramos, desde ningún punto de vista, que el embarazo constituya un proceso patológico. Lo que sí debemos tener en cuenta, es que, durante la gestación, el organismo se ve forzado a enfrentar una serie de cambios muy profundos, por lo que es necesario un aporte energético extra, y en algunas ocasiones, solucionar problemas pasajeros ocasionados por los cambios mencionados, que no son sólo físicos, si no también psíquicos y en la alimentación.

Dado que el hecho de albergar y desarrollar una nueva vida en el vientre materno es uno de los fenómenos más maravillosos de la naturaleza, es en estos momentos, más que nunca, que debemos actuar en el mismo sentido que la naturaleza determina, y no en contra de ella, como lo hace la alopatía.
Todos estamos de acuerdo en la importancia de no ingerir medicamentos en este período, por la posible repercusión sobre el desarrollo del embrión. Estos cuidados se refieren, específica y exclusivamente, a los medicamentos alopáticos, constituidos por sustancias químicas, que pueden hasta llegar a ser tóxicas para el bebé. Las sustancias homeopáticas, en cambio, no poseen acciones químicas.
-Es muy común, entre el primero y el tercer mes de embarazo, la presencia de náuseas y vómitos, sobre todo por la mañana. En estos casos se recomienda la utilización de IPECA 6 CH, una vez al día.
-Otro de los problemas típicos del embarazo, son los venosos: suelen aparecer várices, o, de ya haberlas, aumentan. En estos casos, por lo general se indica el uso de HAMAMELIS 6 CH y/o AESCULUS HIPOCASTANUM 6 CH.
-Las dos sustancias homeopáticas mencionadas en el punto anterior, son las que también se aconsejan para el caso de aparición de hemorroides. En ambas situaciones, también puede aplicarse en forma local POMADA: de Aesculus y Hamamelis para las várices, y de PAEONIA para las hemorroides.
-Suele presentarse durante la gestación un estado de ansiedad o depresión, para el que normalmente se aconseja GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.
-Si hubiere agitación o nerviosismo, al gelsemium, comúnmente se le añade IGNATIA 6 CH 3 veces por semana.
-Otro trastorno bastante común es el estreñimiento, el cual aparece por la presión ejercida por el embrión o el bebé sobre el intestino. Se suele prevenir y aliviar con la ingesta de NUX VÓMICA 6 CH, después de las principales comidas.
-El peso ejercido por el embrión o el bebé (sobre la vejiga), también puede provocar incontinencia urinaria. Es estos casos, por lo general se indica NATRUM MURIATICUM 6 CH, una vez al día, y BERBERIS VULGARIS 6 CH, en dos tomas diarias.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO
-Durante la semana previa al parto, se aconseja la toma de ACTAEA RACEMOSA 6 CH, día por medio. La Actaea facilita la dilatación actuando sobre el cuello uterino, y ayuda al descenso del niño.
-También durante la semana anterior a la fecha de parto, es conveniente tomar ÁRNICA MONTANA 6 CH, una vez al día, para disminuir las pérdidas de sangre, los dolores y posibles traumas psíquicos posteriores.
-Como ya se ha mencionado en otros puntos CHINA 6 CH es lo que por lo general se aconseja para subsanar las grandes pérdidas de fluidos, y el agotamiento que ésto provoca. Normalmente, se recomienda una toma diaria los 3 días anteriores al parto, y los 3 posteriores.
-Por último, se puede utilizar nuevamente ÁRNICA 6 CH después del parto, para ayudar a la cicatrización, a la recuperación de los tejidos perdidos, y aliviar el dolor. Se aconseja una toma diaria durante 15 días.
AFECCIONES DE LA VULVA Y LA VAGINA
La vulva es la zona exterior de los genitales femeninos, y la vagina es el canal que se extiende desde ella hasta el útero. Son muchas las afecciones relacionadas con estos órganos, por lo que se hablará de las más comunes:
PRURITO VULVAR
Como su nombre lo indica, es la picazón en la zona de la vulva. Su origen es muy diverso: desde parásitos, hongos, alergias, infecciones, etc., hasta trastornos emocionales o nerviosos.
-Cualquiera sea su origen, normalmente se recomienda el uso de ÚRTICA URENS 6 CH, ya que la ortiga , preparada homeopáticamente, es recomendada para todo tipo de prurito. Se aconseja que la ingesta sea de dos veces al día.
-Cuando el origen es nervioso, se suele recomendar IGNATIA 6 CH 3 veces por semana, además de la Úrtica., ya que posee acción calmante sobre el sistema nervioso.
-Es conveniente reforzar su acción con lavajes genitales con jabón de CALÉNDULA, o diluyendo tintura madre de Caléndula en la proporción de una parte de tintura por 3 de agua.
TRASTORNOS DE LA MENOPAUSIA
El ciclo de fertilidad femenino se realiza, entre otras razones, por la producción de distintos tipos de hormonas características. La progresiva disminución de estas hormonas acarrean trastornos físicos y psíquicos. Los ejemplos más comunes en cuanto a los físico son, en un principio, falta de regularidad en el período menstrual, luego suelen aparecer sofocos, elevación de presión arterial, pruritos vulvares, etc. En cuanto a lo psíquico, suelen aparecer estados depresivos, irritabilidad, trastornos de la libido, etc.
-Durante el primer período de la menopausia, es decir cuando el trastorno es la irregularidad de la menstruación, se suele aconsejar la utilización de LACHESIS MUTUS 6 CH, una vez por semana, que actúa sobre todos los síntomas, tanto físicos como psíquicos. Generalmente se completa su acción con GELSEMIUM 6 CH, dos veces por semana, que actuará como calmante nervioso.
-En casos de sentir "oleadas de calor" (sofocos), por lo general se administra SANGUINARIA 6 CH una vez al día, junto a LACHESIS 6 CH, 3 veces por semana.
-En cuanto a lo psíquico, como trastornos emocionales o depresiones, se suele indicar IGNATIA AMARA 6 CH dos veces por semana, y también LACHESIS en la misma forma.
-Es muy común que en este periodo la mujer sufra de cefaleas, provocadas, por lo general, por la congestión sanguinea. Normalmente se utiliza entonces GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.

AFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
El origen de éstas, es, en ocasiones, simplemente por el paso del tiempo, y otras veces, debido a la práctica, en forma incorrecta, de deportes y/o actividades físicas. En todos los casos, se aconseja, como sustancia homeopática de fondo, la utilización de ÁRNICA MONTANA 6 CH.

ARTRITIS
Consiste en la inflamación de las articulaciones. Cuando no es tratada correctamente, puede derivar en afecciones más graves, como la artrosis. En la mayor parte de los casos, la inflamación de la articulación afecta y se extiende a toda la estructura que rodea dicha articulación.
-Como ya se ha mencionado, se suele indicar, principalmente, ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces por día.
-En aquellos casos en los que el dolor disminuye con el movimiento, junto al Árnica, se recomienda, comúnmente, la utilización, dos veces al día, de RHUS TOXICODENDRON 6 CH, porque esta sustancia homeopática centra su acción en las articulaciones hinchadas, doloridas y calientes, como así también sobre el entumecimiento.
-En cambio, si los dolores aumentan con el movimiento, se aconseja BRYONA ALBA 6 CH, también 2 veces por día. Se la recomienda para los dolores punzantes y desgarrantes de los músculos, así como también para los dolores reumáticos, y la hinchazón de las articulaciones.
-En cuanto a los huesos, y para colaborar con su recuperación, lo más utilizado es SYMPHYTUM 6 CH, una vez al día, que, entre otras cosas, ayudará a la fijación del calcio.
ESGUINCES
Son lesiones en los ligamentos de las articulaciones. Por lo general no son graves, pero sí molestos y dolorosos. La recuperación es rápida, pero si no es correcta, la zona queda débil, por lo que se corre el riesgo de que se vuelva a producir.
-Una vez más, lo que se recomienda por lo general en estos casos es, en primera instancia, ÁRNICA MONTANA 6 CH, 4 veces al día durante el día en que se produjo la lesión, y dos tomas diarias los días siguientes.
-Para la inflamación articular, de los tendones y los ligamentos, se emplea, casi siempre, SYMPHYTUM 6 CH, una vez al día.
-Si llega a ser necesario un relajante muscular, normalmente se indica CUPRUM 6 CH, administrado en dos tomas diarias.
LUXACIONES
Es un cambio anormal en la posición de dos huesos que conforman una articulación.
-Al igual que en el caso de los esguinces, se aconseja tomar, inmediatamente ÁRNICA MONTANA 6 CH, 4 veces el primer día, y dos los subsiguientes.
-Para bajar la inflamación y el dolor, se puede añadir al Árnica RHUS TOXICODENDRON 6 CH, dos veces por día.
 

AFECCIONES MUSCULARES

Englobamos bajo este título a todas aquellas dolencias de los músculos provocadas por su incorrecta utilización: sobrecargas de trabajo (agujetas), pre-calentamiento inadecuado en los deportistas habituales (tirón muscular), o, simplemente, falta de descanso muscular, que se traduce en contracturas, calambres, desgarros y fatiga muscular.

AGUJETAS
Se denomina así a los dolores de determinados músculos que no están acostumbrados a la actividad frecuente, y de repente se ejercitan en demasía, con una exigencia inadecuada. Con cualquier movimiento de ese músculo o grupo muscular se provoca dolor.
-Una vez más, en primera instancia se recomienda el empleo de ÁRNICA MONTANA 6 CH, tomándola una vez el día anterior en el que se va a producir el esfuerzo, y una toma cuando ya se ha realizado la actividad física, y ha aparecido el dolor. En caso de no ser ésto suficiente, se aconseja continuar tomando Árnica 2 veces por día, hasta que el problema desaparezca.
-En algunas ocasiones, cuando el dolor es muy fuerte, se suele añadir RHUS TOXICODENDRON 6 CH, ingiriéndolo una vez después del ejercicio, y 3 veces al día siguiente, ya que actuará sobre el entumecimiento, dolor, hormigueo, etc.

TIRÓN MUSCULAR
Es la tensión excesiva de un músculo, y puede provocar lesiones pequeñas.
.Como en los casos anteriores, lo que se suele indicar es ÁRNICA MONTANA 6 CH, una toma luego de producido el tirón, y dos tomas diarias los 5 días subsiguientes.

CALAMBRES
Una gran actividad muscular puede, en algunas ocasiones, provocar contracciones fuertes y dolorosas en los músculos o tendones.
Como en todos los casos anteriores, lo primero que se suele aconsejar es ÁRNICA MONTANA 6 CH, sobre todo cuando el calambre está originado en la fatiga muscular. Se sugiere tomarlo una o dos veces.
-Durante la contracción en sí, se sugiere administrar CUPRUM 6 CH, con intervalos de 10 minutos, hasta que el dolor ceda.
DESGARROS MUSCULARES
Son pequeñas lesiones en las fibras del músculo, provocadas por un tirón muy intenso.
-Una vez más, en estos casos, se sugiere el uso de ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 ó 3 veces después del desgarro, y dos tomas diarias en los días posteriores, hasta que el dolor desaparezca.
-Al Árnica se le puede agregar BRYONIA 6 CH, 3 veces el día en que se ha producido la lesión, y dos tomas diarias los 5 días posteriores, alternada con el Árnica; actuará sobre el entumecimiento doloroso y los dolores punzantes, picantes y desgarrantes
FATIGA MUSCULAR
Es el agotamiento de un grupo de músculos, originado en un esfuerzo excesivo.
-Como en la mayor parte de los casos ya mencionados, se suele utilizar ÁRNICA MONTANA 6 CH, una ingesta después de producido el esfuerzo, y una toma al día siguiente. Si esto no es suficiente, se aconseja continuar con el Árnica durante 4 días más.
-Esto se puede completar con RHUS TOXICODENDRON 6 CH, una vez al finalizar el ejercicio, dos tomas más el mismo día, y luego una vez por día durante 5 jornadas.

AFECCIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Estas dolencias, por lo general, son características de las personas con edad avanzada, por el deterioro de los tejidos provocado a raíz de los años. Una de las afecciones más comunes, y que a más gente afecta, es el reuma.
REUMATISMO
Se produce, por lo general, como consecuencia de la inflamación del tejido conectivo de cualquier parte del organismo. Comienza, por lo tanto, como una inflamación del tejido de la articulación. Si se mantiene, o se repite con mucha frecuencia, el tejido blando de la zona se va degenerando, convirtiéndose en una situación prácticamente irreversible.
La medicina alópatica aconseja en estos casos el uso de antiinflamatorios, los cuales cortan el proceso iniciado naturalmente por el organismo, impidiendo así, al propio organismo, equilibrar la situación alterada. El uso continuo de antiinflamatorios, finalmente, inactiva la reacciones fisiológicas defensivas, y la enfermedad se desarrolla y cronifica.
LA HOMEOPATiA AYUDA A RECUPERAR EL EQUILIBRIO NATURAL
DEL ORGANISMO, COLABORANDO CON EL SISTEMA DE DEFENSA
DE NUESTRO PROPIO CUERPO.
Por lo tanto, todo el proceso inflamatorio se acelerará, para desaparecer tan rápidamente como si hubiese sido suprimido, pero con la diferencia de que también desaparecerá la alteración que produjo el proceso.
-En aquellos casos en que la inflamación articular es crónica, se suele recomendar ÚRTICA URENS 6 CH, en dos tomas diarias.
-Cuando el origen del reumatismo fué un traumatismo, se sugiere ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces al día.
-Cuando la dolencia empeora con el movimiento, por lo general se indica BRYONIA 6 CH, 2 veces por día.
-Cuando, al contrario del punto anterior, la molestia y/o dolor mejora con el movimiento, lo usual es RHUS TOXICODENDRON 6 CH, también dos veces por día.
-Es muy común que las molestias del reumatismo empeoren con el tiempo húmedo. En estos casos, se suele indicar DULCAMARA 6 CH, también 2 veces al día.

TENDINITIS
Se denomina asi a la inflamación de los tendones, y puede tener su origen en un esfuerzo muscular o por reuma.
-Cuando la tendinitis tuvo su origen en un sobreesfuerzo muscular, se suele sugerir ÁRNICA MONTANA 6 CH apenas se produce, siguiendo 2 veces por día hasta que se produzca la mejoría
-A lo antedicho se le puede añadir RHUS TOXICODENDRON 6 CH, alternado con el Árnica, y también 2 veces diarias.
 
 
AFECCIONES ÓSEAS
Dentro de este tipo de dolencias, existen 3 que son las más comunes: fracturas, osteítis y osteoporosis

FRACTURAS
-Por lo general se indica, ÁRNICA MONTANA 6 CH desde el momento en que se produce la fractura, hasta que el hueso esté perfectamente soldado, una vez al día, durante 1 semana. SYMPHYTUM 6 CH se aconseja también desde el momento de la lesión (para ayudar a la soldadura del hueso), 2 veces al día, descansando 3 días de cada 7. Esto puede reforzarse con CALCÁREA FLUÓRICA 6 CH, 2 veces al día, para favorecer la nutrición del hueso, y por lo tanto, su consolidación.
 
OSTEÍTIS
En los casos de un traumatismo de gran intensidad, suele producirse una inflamación de la parte superficial del hueso, que se denomina "osteítis".
-Como en el caso anterior, se suele utilizar SYMPHYTUM 6 CH y ÁRNICA MONTANA 6 CH 2 veces al día, a la vez que las aplicaciones locales de pomada de Árnica. Se puede añadir una dosis semanal, durante 2 semanas, de PYROGENIUM 6 CH, para prevenir posibles infecciones.

OSTEOPOROSIS
Cuando la estructura ósea pierde calcio, la masa ósea va disminuyendo, y se produce la osteoporosis, dando como resultado la debilidad de los huesos.
-Para la fijación del calcio se indica comúnmente CALCÁREA FLUÓRICA 6 CH dos veces por día. Además, se suele complementar ésto con CALCÁREA CARBÓNICA 6 CH, en una toma diaria, para prevenir posibles fracturas.

GOLPES-TRAUMATISMOS
Denominamos así a las lesiones provocadas en las estructuras de los tejidos debido a un impacto muy fuerte. Puede manifestarse en forma externa, pero también puede ser sólo interno.
-Cuando apenas se ha producido el golpe (lo más rápido posible), se aconseja emplear ÁRNICA MONTANA 6 CH, 3 ó 4 veces, cada 10 minutos, y 4 ó 5 veces más en ese día. Los 10 días siguientes, se suele continuar con el Árnica 1 vez diaria.
-Por otro lado, si el golpe ha afectado partes blandas, se acostumbra indicar LEDUM PALUSTRE 6 CH, 2 veces por día. Si, en cambio, el traumatismo se ha producido en un hueso, se aconseja SYMPHYTUM 6 CH, también 2 veces por dia.

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
ANSIEDAD - ANGUSTIA
  Se identifica como un estado de opresión, junto a una sensación de peligro, acompañado, fundamentalmente, de síntomas vegetativos.
-Se acostumbra aconsejar, en primer término, GELSEMIUM 6 CH, 2 veces por día, debido a sus efectos sobre la ansiedad. Por otro lado, el Gelsemium colabora para que el individuo vuelva a sentir confianza en si mismo y seguridad, y ayuda a reequilibrar los problemas psicosomáticos originados por la situación.
-Cuando el estado de ansiedad va seguido de inquietud y cansancio, se suele indicar añadir ARSENICUM ALBUM 6 CH, una vez al día.
-Si la ansiedad se da en mujeres que están viviendo el período de la menopausia, se acostumbra agregar, al Gelsemium IGNATIA AMARA 6 CH, una toma diaria.
EXCITACIÓN- NERVIOSISMO
La caracteristica principal de este estado es la hiperactividad, ya que su origen es, por lo general, la estimulación de funciones orgánicas. También suele ir acompañado de inquietud, cansancio y una sensibilidad exacerbada.
Muchas veces, la causa del nerviosismo es, simplemente, la agitación de la vida diaria, combinada con el exceso de alcohol, café, té, etc.
-IGNATIA AMARA 6 CH es lo que comúnmente se recomienda, 3 veces al día, por ser un calmante del sistema nervioso, y por actuar sobre las afecciones emocionales
-Cuando el estado de excitación y nerviosismo produce insomnio, o problemas para conciliar el sueño, se aconseja VALERIANA 6 CH, todos los días, una hora antes de acostarse a dormir por la noche.
-Si la alteración aparece en la mujer antes o durante el período menstrual, se recomienda normalmente, ACTAEA RACEMOSA 6 CH, en una toma diaria, comenzando una semana antes de la aparición de la menstruación.
-Es muy común que este estado se produzca en estudiantes, antes de un examen, o, por ej., en adultos antes de una entrevista importante. En estos casos, se suele sugerir GELSEMIUM 6 CH, 2 veces por día, desde 3 días antes de la prueba, y la última toma antes de que la misma se realice. Para evitar el cansancio y los fallos de la memoria, se le puede añadir ACIDUM PHOSPHORICUM 6 CH 2 veces por día, desde 5 días antes.
CEFALEAS - MIGRAÑAS
Son dolores de cabeza, que casi siempre afectan una parte de la misma, y no su totalidad. Por lo general se presentan en forma periódica y repentina. Como en el caso del dolor, una vez calmado, deberemos remitirnos a su origen, para solucionar el problema de forma permanente.
-Como preparación homeopática general, se acostumbra aconsejar el uso de GELSEMIUM 6 CH, cada 10 minutos en casos agudos. Es usual que a la tercera o cuarta toma el dolor desaparezca, por ser un calmante general muy potente. También se lo suele utilizar en aquellos casos en que la cefalea viene precedida de trastornos visuales.
-Si la causa del dolor de cabeza es de problemas digestivos, y aparece después de comidas muy abundantes y fuertes, se acostumbra utilizar IRIS VERSlCOLOR 6 CH una hora y media después de cada comida, ya que actúa en la cefalea frontal, en los dolores que se centran en la sien derecha, y en las oftálmicas. Puede además acompañarse de CHELIDONIUM 6 CH, una toma por la noche, y otra al día siguiente, porque ayudará a la descongestión del hígado y vesícula biliar.
-Si la cefalea se produce durante el período de la menstruación, se recomienda, por lo general, CYCLAMEN 6 CH y KREOSOTUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alternada.
-Una causa muy frecuente de cefaleas es la exposición prolongada al sol, o el exceso de calor. En estos casos, se suele recurrir a NATRUM MURIATICUM 6 CH, una vez al día, que actúa, sobre todo, en aquellos casos en que el dolor de cabeza va acompañado de gran atracción por la sal y una sed inextinguible.
-Como ya hemos visto, si la causa del dolor es un golpe o traumatismo, lo más utilizable es ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces al día.
-En aquellos casos en que la cefalea tiene una aparición brutal, con dolores pulsátiles, midriasis, fotofobia, y se agrava con el ruido y las sacudidas, se suele emplear BELLADONA 6 CH, 3 gránulos, cada 30 ó 40 minutos, hasta que se nota la mejoría.
-Cuando la cefalea es producto, sobre todo en estudiantes, del cansancio y agotamiento mental, se acostumbra recomendar KALIUM PHOSPHORICUM 6 CH, 2 veces al día.

LUMBALGIAS

LUMBAGO
Se denomina así al dolor producido en la zona lumbar, por la irritación de los nervios de esa área. Por lo general es un dolor punzante. Cuando se da en forma asidua, puede originar lo que comúnmente denominamos "ciática".
-Para el dolor lumbar, se acostumbra recomendar el uso de BRYONIA 6 CH, una vez al día, para las punzadas y la rigidez, alternada con RHUS TOXICODENDRON 6 CH, también una vez por día, que actuará sobre el dolor en sí.
CIÁTICA
Es el cuadro de dolores que se produce cuando hay irritación del nervio ciático. Puede llegar a interferir en la movilidad y sensibilidad de las piernas.
-Como preparado homeopático principal se aconseja el uso, al igual que en caso de lumbago, de BRYONIA 6 CH y RHUS TOXICODENDRON 6 CH, en dos tomas diarias cada uno. Se suele complementar con COLOCYNTHIS 6 CH, 4 veces por día.

MEMORIA (DISMINUCIÓN O PÉRDIDA)
-Ante la disminución sustancial de la memoria, en primer término, se aconseja la utilización de KALIUM BROMATUM 6 CH, 2 veces al día, y BARYTA CARBÓNICA 6 CH una vez al día.
-En aquellos casos en los que la pérdida de la memoria está provocada por sobreesfuerzos intelectuales (por ej., en los estudiantes), se suele recomendar el uso de PHOSPHORICUM ACIDUM 6 CH, 3 veces por día.

SOMNOLENCIA
Es la sensación permanente de sueño, o de no haber dormido la suficiente, aunque sí hubiese sido hecho. En primer término, observemos si la sensación mencionada no obedece, realmente, a la falta de descanso.
-En estos casos, se suele recomendar la utilización de 2 preparaciones homeopáticas, en forma alterna, y dos veces por día cada una: NUX MOSCHATA 6 CH, que actúa sobre la somnolencia, sobre todo en personas con necesidad constante de dormir, y en la que se origina después de comer, y ANTIMONIUM TARTARICUM 6 CH, que abarca cualquier tipo de somnolencia.

AFECCIONES DE LA BOCA

AFTAS BUCALES
Las aftas se producen en la mucosa de la boca, y consisten en pequeñas heridas ulceradas. Por lo general, aparecen como consecuencia de otras dolencias.
-El preparado homeopático general, normalmente indicado, es el BÓRAX 6 CH, dos veces al día, ya que su acción se centra sobre la boca y las encías.
-A lo ya mencionado, se le puede añadir SULPHURICUM ACIDUM 6 CH, una vez al día, para las aftas en forma específica, y para las encías sangrantes.
-Para ayudar a la cicatrización, se suelen agregar buches o enjuagues bucales con solución de CALÉNDULA.

DENTICIÓN INFANTIL
Por lo general, la aparición de los dientes en los bebés, va acompañada de distintos tipos de molestias, como intranquilidad, inquietud, irritabilidad, dolor en las encías, etc.
-Generalmente se recomienda CHAMOMILLA 6 CH, dos veces por día. Este preparado actúa sobre los dolores bucales, mitiga las puntadas de la mandíbula, y regula la salivación. En aquellos casos en los que la excitabilidad es muy fuerte, se puede emplear hasta 4 veces al día. En casos agudos, cuando el dolor y la irritabilidad se incrementa cada vez más, se pueden ingerir 3 glóbulos cada media hora.

MAREO EN VEHICULOS
El movimiento de los vehículos suele provocar sensaciones molestas, como mareos, náuseas, vómitos, etc.
-Una hora antes de emprender el viaje, se aconseja tomar COCCULUS 6 CH, y repetir la dosis antes de salir, ya que actúa sobre las náuseas y vómitos y sobre los mareos y vértigos que provoca el viajar.
-A lo ya mencionado, se le puede añadir IPECA 6 CH antes de salir, para impedir el vómito, y si el viaje es largo, una vez más a las dos o tres horas.

Dr. Eli Ramirez Ortiz. CEEACD. Morelia Michoacan Mexico.

 El auxiliar en una Urgencia del Hohar con el Botiquin Homiopatico.
Dr. Eli Ramirez Ortiz. CEEACD. Morelia Michoacan Mexico.
La Homeopatía dispone de variados medicamentos, todos sin acciones colaterales ni contra indicaciones. Aquí hemos seleccionado los más recomendables para utilizar en casa en algunos de los contratiempos más comunes:

ARNICA 5 CH:
Se utiliza en glóbulos para aliviar los dolores de origen traumático: heridas, golpes, torceduras, esguinces, dolor muscular, por ejemplo por sobre esfuerzo, etc. En aquellos casos en los que no hay herida, también se puede utilizar en forma de pomada, extendiéndola sobre la zona afectada.
CALÉNDULA (Tintura Madre):
Se suele emplear como desinfectante, antiséptico y cicatrizante en aquellas lesiones menores donde se halla producido la rotura de los tejidos de la piel, pero que no necesitan sutura.
BELLADONA 5 CH:
Es utilizado en cualquier afección que se presente con hinchazón, enrojecimiento, calor en la zona afectada, congestión y fiebre. Por ejemplo, algunos casos de gripe, angina o tos, se presentan con estas características.
PHYTOLACCA 5 CH:
Es lo indicado en casos de dolor de garganta, tanto si duele en todo momemto, como si sólo al hablar o tragar. y anginas.
GELSEMIUM 5 CH:
Es muy útil en los dolores de cabeza, en las afonías nerviosas, para las malas digestiones de origen nervioso, y en los estados generales de ansiedad y angustia.
NUX VOMICA 5 CH:
Es el remedio más característico del sistema digestivo, por lo que se recomienda su utilización en los trastornos por haber comido de más, las malas digestiones, casos de estreñimiento, acidez, vómitos por exceso de café, alcohol u otros estimalantes, y sbrecargas del hígado y la vesícula biliar.
VERATRUM ALBUM 5 CH:
Es lo que se aconseja en los casos de diarrea.
PYROGENIUM 7CH:
Para las afecciones en las que halla un proceso infeccioso.

BOTIQUIN HOMEOPATICO PARA LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD

LISTADO DE MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS (A BAJA DILUCIÓN) DE USO FRECUENTE
 

APARATO RESPIRATORIO
ANGINAS
- Angina roja, fiebre y sudoración, enrojecimiento de la garganta, comienzo brusco y sequedad de las mucosas: BELLADONA a la sexta (6 CH), cinco gránulos o 10 gotas cada dos horas, espaciando las tomas según se observe una mejoría.
-Faringe seca y dolorosa, garganta color rojo oscuro e inflamación de amígdalas: PHYTOLACCA, la misma dosis que el anterior.
-En caso de amígdalas rojas con puntos blancos, que se presenta con intensa sed de bebidas calientes, y la lengua sucia y amarillenta, administrar MERCURIUS SOLUBILIS 6 CH en gránulos o gotas en la misma dosis.
AFONIAS
-Cuando la afonía fue producida por un enfriamiento debido a clima húmedo, se utiliza DULCAMARA 6 CH 3 veces al día
-Cuando la afonía es producida también, por un enfriamiento, pero sin humedad, es decir que con frío seco, se administra CAUSTICUM 6 CH.
-La afonía o ronquera puede ser traumática o provocada por un sobre esfuerzo en la voz, por ejemplo cantantes, oradores, docentes, etc. En estos casos, se utiliza ARNICA 6 CH en gránulos, 3 veces por día.
-Cuando la afonía es de origen nervioso, se puede utilizar GELSEMIUM 6 CH
CATARROS Y TOSES
-Tos seca y espasmódica, por accesos, sobre todo por la noche, al estar acostado. También se presenta con dolores abdominales, que mejoran con la presión de las manos. En estos casos, se utiliza DROSERA 6 CH.
-Cuando la tos seca aparece de repente, con sequedad de las mucosas, y la persona está febril y transpira abundantemente, se aconseja BELLADONA 6 CH.
-En los casos de tos con temperatura poco alta, con congestión y palidez en el rostro, y si la expectoración es poco importante y amarilla, se utiliza FERRUM PHOSPHORICUM 6 CH.
 
RESFRIOS
-Resfríos con secreción nasal constante, estornudos y lagrimeo suave: ALLIUM CEPA 6 CH.
-Cuando los estornudos son con lagrimeo irritante, pero la secreción nasal es suave, se utiliza EUPHRASIA 6 CH.
-Cuando el resfrío se produce con obstrucción nasal en cuanto el individuo se expone al frío húmedo o a la lluvia, y se nota mejoría al respirar aire cálido, se usa DULCAMARA 5 CH.
-En los casos de resfríos con nariz seca y obstruida por la noche, con secreción durante el día, mejoría con el aire fresco, se aconseja el uso de PULSATILLA 6 CH.
-Cuando el resfrío aparece en forma brusca y con escalofríos, el enfermo febril tiembla y además no consigue calentarse, se utiliza NUX VOMICA 6 CH.
 
FARINGITIS
Usualmente se denomina faringitis a una inflamación de la mucosa faríngea que irrita la garganta. Suele ir acompañada de tos y afonía.
-Cuando existe una abundante secreción de saliva se utiliza MERCURIUS SOLUBILIS 6 CH.
-Si aparece junto con afonía, ronquera y dolores al hablar se utilizará PHYTOLACCA 6 CH. También se usará en los casos de voz débil y dolor agudo.

SISTEMA DE DEFENSA
GRIPE
Es la enfermedad más común en la época invernal, y en su modalidad depende, por lo general, de cada individuo, edad, actividad, etc. Y del tipo de virus. Generalmente va acompañada de dolores musculares y óseos, catarro, congestión, fiebre e hipersensibilidad al dolor y al tacto.
-Existe un período de incubación donde se manifiesta una fiebre brusca y repentina sin sudoración. La piel se enrojece y hay sensación de "morirse de sed". En estos casos se utiliza ACONITUM 6 CH.
-Cuando ya es manifiesta la gripe, con los mismos síntomas anteriores, pero con sudores abundantes y congestión, se usa BELLADONA 6 CH.
-Cuando a los síntomas precedentes le agrega un dolor generalizado, congestión cefálica y una exagerada sensibilidad al dolor, junto a temblores, se recomienda el uso de GELSEMIUM 6 CH, hasta que remita el dolor.
-En los casos de sudor, sed intensa y dolor al más mínimo movimiento se utiliza BRYONIA 6 CH, cada hora
-Cuando el dolor se produce en los huesos como si hubiera una rotura en las articulaciones y los globos oculares, se usa EUPATORIUM PERFOLIATUM 6 CH.
-Tengamos en cuenta que para prevenir complicaciones secundarias por posteriores infecciones se aconseja normalmente el uso del antibiótico homeopático PYROGENIUM 6 CH.
-En el período de convalecencia, se utiliza CHINA 6 CH cuando hay astenia física, palidez e hipotensión por pérdida de líquidos. Cuando, en cambio, la astenia es psíquica y la persona siente un gran cansancio ante el menor esfuerzo intelectual, se utiliza KALIUM PHOSPHORICUM 6 CH.
 
AFECCIONES ALÉRGICAS
Es conveniente aclarar, en primer término, que "antígeno" es una sustancia que incita al organismo a generar anticuerpos o una reacción de hipersensibilidad inmunológica. La alergia es la modificación del comportamiento del organismo cuando ese organismo se ha puesto en contacto con cualquier sustancia que sea capaz de actuar como antígeno. Esa sustancia puede ser externa o interna. Si es externa, el proceso alérgico es el común, pero cuando la sustancia es interna, es decir que es producida por nosotros mismos, se desarrollan procesos de autoinmunidad.
Cuando el antígeno entra en contacto con el individuo, el sistema de defensa lo detecta y se activa, produciendo una descarga de histamina, que cuando el organismo funciona normalmente, será expulsada por las vías naturales de excreción. Cuando la histamina se acumula y no puede ser expulsada de forma natural, busca otras vías de salida. La reacción alérgica es, entonces la vía de salida elegida por la histamina
ALERGIAS
-Para ayudar al organismo a regular la secreción de histamina, se utiliza PULMINUM HISTAMINUM 6 CH. Es el remedio homeopático general: actúa sobre todos los procesos alérgicos, como asma, rinitis esposmádica, corizas, urticaria, etc.
-Hasta tanto se haya logrado equilibrar la secreción de histamina, se suele indicar la utilización de un drenante general que ayude a eliminación: SAPONARIA 6 CH, en una dosis de 3 tomas diarias.
-En los casos de picazón, se aconseja la utilización de URTICA URENS 6 CH. También se la suele usar en los casos de alergias de origen alimentario, por vegetales.
-En aquellos casos en que la alergia se manifieste a través de la piel, se utiliza PSORINUM 6 CH, junto al Pulminum Histaminum.
 
 
APARATO CARDÍACO-CIRCULATORIO
HEMORROIDES
Son dilataciones de las venas producidas en las últimas raíces hemorroidales. La inflamación de estas venas da como resultado un dolor característico en la zona, y en caso de rotura de las mismas, también hay sangrado. Tanto en la prevención como en el tratamiento de las hemorroides, es muy importante respetar la dieta recomendada, que, en términos generales, consiste en eliminar las sustancias picantes y el alcohol, y aumentar el contenido de alimentos ricos en fibras. Las hemorroides están relacionadas con el aparato circulatorio por cuanto la inflamación es de las venas, y con el aparato digestivo porque la sobrecarga del hígado por alimentación inadecuada provoca la congestión de las venas que unen al hígado con el intestino.
Veamos que ofrece la homeopatía para ayudar a la regularización de estos trastornos desde los dos puntos mencionados.
-El castaño de la india, es decir AESCULUS HIPPOCASTANUM 6 CH se aconseja como principal sustancia. Actúa sobre el aparato circulatorio, específicamente ayudando a la descongestión de la vena porta-hepática (vena que comunica el hígado con el intestino),
-Otro descongestivo utilizado con frecuencia es PAEONIA OFFICINALIS 6 CH. Se conseja su uso tanto en casos agudos como crónicos, dando muy buen resultado en casos prurito anal, ulceraciones venosas y dolores intensos después de las deposiciones.
-Cuando las hemorroides son violáceas, con dolores palpitantes y mejoría al sangrar, se suele utilizar LACHESIS MUTUS 6 CH.
-En los casos de inflamación, hemorroides color azul oscuro, y cuando el enfermo no soporta el más leve contacto, se aconseja el uso de MURIATICUM ACIDUM 13 CH.
-En casos de procesos muy dolorosos, punzantes, que sangran abundantemente, y el paciente mejora con el frío, o sentado sobre un asiento duro, se aconseja el uso de KALIUM CARBONICUM 6 CH.
-Cuando las hemorroides son originadas, en su mayor parte, por afecciones digestivas, sobre todo las derivadas de un ritmo de vida intenso y estresante, con comidas poco sanas y a deshora, abuso del alcohol y el tabaco, e incluso medicamentos agresivos, se suele aconsejar el uso de NUX VOMICA 6 CH.

VARICES

Las várices son dilataciones permanentes de una vena. Para combatirlas, es necesario provocar una vasoconstricción, para favorecer el retorno venoso, e impedir así la inflamación o, al menos, aliviarla.
-Para evitar el estancamiento de la sangre en las venas, como en el caso de las hemorroides, se aconseja el uso de AESCULUS HIPPOCASTANUM 6 CH. También impide la congestión venosa, alivia la pesadez de las piernas y es muy útil cuando la sensación es como si las venas estuvieran latiendo.
-Para tonificar las paredes de las venas se suele usar HAMAMELIS 6 CH, sobre todo en caso de venas muy dilatadas, obstruidas y dolorosas al tacto.

HEMORRAGIAS
Las hemorragias son pérdidas de sangre por ruptura de los vasos sanguíneos, sea accidental o no. En estos casos, el organismo pone en funcionamiento sus propios mecanismos de regulación, para impedir que la pérdida de sangre ponga en peligro el equilibrio interno u homeostático.

-En caso de que la hemorragia se haya sido producida por un traumatismo, se puede administrar ARNICA 6 CH, en forma alterna, cada 10 minutos, hasta un máximo de 1 hora.
-Luego de una hemorragia con mucha pérdida de sangre u otros fluidos, el síntoma más inmediato y general es el cansancio físico. En estos casos se utiliza CHINA 6 CH, conocido comúnmente como quina

AFECCIONES DIGESTIVAS

El aparato digestivo es agredido, en forma particular, por nuestra actual forma de vida. Efectivamente, es el que más se resiente por los desórdenes alimentarlos, la falta de descanso, falta de ejercicio físico, etc.
La asimilación de los nutrientes y eliminación de los deshechos es organizada por el aparato digestivo, por lo cual su correcto funcionamiento es de vital importancia para el mantenimiento armonioso del organismo. Como remedio general para todas las afecciones digestivas, se aconseja la utilización de NUX VÓMICA 6 CH, acompañada de las sustancias homeopáticas requeridas en cada caso en especial.

TRASTORNOS GÁSTRICOS
  Son las alteraciones específicas del estómago, que, al producir un mal funcionamiento fisiológico, provocan patologías como la acidez, dispepsia, úlceras, etc.

ACIDEZ
Es la sensación de ardor en el estómago, como si dentro del mismo tuviéramos un fuego. Por lo general, se ingiere un antiácido, que momentáneamente "lo apaga", aunque después, el propio mecanismo de regulación del organismo se toma su desquite, secretando aún mayor cantidad de ácido. Esto se conoce con el nombre de "efecto rebote", y no ocurre con el uso de sustancias homeopáticas.
-En general se aconseja, al inicio del tratamiento, la utilización de NUX VÓMICA 6 CH antes de las comidas.

MALAS DIGESTIONES
Nos referimos con malas digestiones a lo que se denomina dispepsia, la cual se presenta muy a menudo en la vida diaria. Como ya se ha mencionado, se aconseja en regla general la utilización de NUX VOMICA, sobre todo cuando la dispepsia es posprandial (después de comer), y acompañada de dolor de cabeza.
-Si la dispepsia es con acidez, y empeora con los dulces, normalmente se utiliza ARGENTUM NITRICUM 6 CH.
-Si la mala digestión es de tipo nervioso, además de la nux vómica, comúnmente se utiliza GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.

VÓMITOS
-Cuando las causas de los vómitos es el abuso de café, alcohol u otros estimulantes, lo más aconsejable es la utilización de NUX VÓMICA 6 CH, que no sólo ayuda a la desintoxicación, sino también a eliminar las secuelas que los abusos producen. Se pueden ingerir 5 gránulos o 10 gotas cada 10 minutos.
-Si los vómitos y las náuseas son constantes y persistentes, se suele utilizar IPECA 6 CH.
-Por último, en aquellos casos en los que los vómitos se producen por abuso de comida, se utiliza ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, también 15 glóbulos o 10 gotas cada 10 minutos. Es recomendable en los casos de indigestiones e intoxicaciones digestivas.
DIARREA
Es la pérdida prolongada de líquidos por vía rectal. En algunos casos se manifiesta junto a cólicos intestinales, y, eventualmente, con fiebre. La diarrea por lo general es provocada por la entrada al organismo de una sustancia que biológicamente no es adecuada, para facilitar su expulsión por las vías naturales de eliminación. Esa sustancia extraña puede ser un tóxico, pero también puede ser cualquier microorganismo. El peligro que revierten estos trastornos es la pérdida masiva de líquidos, que puede originar un desequilibrio ante la salida indiscriminada de electrolitos (sustancia que un medio acuoso se descompone en partículas cargadas eléctricamente) y otros elementos necesarios, como las sales, ocasionando así deshidratación y complicaciones aún mayores.
Por lo tanto, al ser las diarreas un mecanismo de defensa del organismo para la expulsión de algo nocivo para el organismo, no debe ser cortada con ligereza, como sucede con la medicina alopática, porque se estaría impidiendo la eliminación de esa sustancia, sino que debe ser controlada y regulada paulatinamente, con la dieta adecuada y homeopatía.
-Cuando la diarrea está originada por una infección microbiana, con deposiciones profusas, fuertes dolores intestinales, evacuación violenta, deshidratación, y frío general en todo el cuerpo, se aconseja el uso de VERATRUM ALBUM 6 CH, 2 veces al día.
-En el caso de que la causa sea indigestión por exceso de comida se suele combinar el Veratrum cada 2 horas, junto a ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH 2 veces al día. Por lo general, en estos casos, la diarrea es acuosa mezclada con materias sólidas, y hay eructos con el gusto de los alimentos ingeridos.
-Cuando las deposiciones son de color amarillento, la diarrea es de origen hépato-billar, y entonces se sugiere la utilización de CHELIDONIUM 6 CH, que es una sustancia homeopática específica del hígado y la vesícula billar.
-En casos de diarreas originadas por trastornos nerviosos, se aconseja la utilización de GELSEMIUM 6 CH, 2 veces al día, ya que éste se encargará de calmar la agitación y el nerviosismo.
-La diarrea suele manifestarse con dolores agudos, calambres, comienzo y final brusco. Se aconseja, junto a VERATRUM ALBUM, COLOCYNTHIS 6 CH, que aliviará los cólicos y espasmos, 3 veces al día.
-Cuando las deposiciones van acompañadas de vómitos y ausencia de sed, y la materia es de aspecto muy variable (fermentadas, verdes, espumosas y hasta a veces sangrantes), se aconseja IPECA 6 CH.
-En los casos de diarreas provocadas por un gran enfriamiento, en las que por lo general las heces son verdosas, temperaturas muy altas, agitación y sed intensa, se utiliza ACONITUM NAPELLUS 6 CH.
-Como ya hemos visto en los casos de hemorragias, para ayudar a la recuperación por de la gran pérdida de líquidos, se suele recurrir a CHINA 6 CH, junto al tratamiento específico, 3 veces al día.
ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento es cada vez más común, a causa de la vida agitada y desordenada que llevamos actualmente en la mayor parte de los casos. El estrés, sedentarismo, cambios de dieta y modos de comer, alteran los hábitos regulares del intestino. Para no padecerlo, lo lógico es restablecer el equilibrio de la alimentación, mediante primero, el aumento en nuestra dieta de las frutas y verduras (que proporcionan fibras), eliminar algunas grasas y harinas blancas (comer menos pan), y en segundo lugar, hacer ejercicio y aprender a relajarse para eliminar el estrés y la tensión.
El uso indiscriminado de laxantes
termina por hacer perezoso al intestino,
empeorando así la situación.
-Lo más indicado, en forma general, es la NUX VÓMICA 6 CH. La dosis usualmente aconsejada es de 2 veces al día, una por la mañana, con el estómago vacío, y la otra antes de ir a dormir por la noche.
-Cuando el estreñimiento es rebelde, e incluso si va acompañado de espasmos anales, junto a la nux vómica se suele usar PLUMBUM 6 CH, en alternancia.
-En aquellos casos en los que también hay alteraciones hepáticas, junto a la nux vómica, se aconseja la ingesta de CHELIDONIUM 6 CH, que ayudará al drenaje y equilibrio hepático

AFECCIONES DEL HíGADO Y VESÍCULA BILIAR
 
Una de las principales funciones del hígado y la vesícula, es el cúmulo de sustancias de deshecho que luego son eliminadas naturalmente por los mecanismos fisiológicos del organismo. Cuando la eliminación no es adecuada o correcta, deriva en alteraciones. La sustancia homeopática general aconsejada es, una vez más, NUX VÓMICA 6 CH, ya que como se ha visto, es el mejor drenante.

CONGESTIÓN HEPÁTICA
Por lo general, esto se origina por alimentación en exceso, uso de conservantes, aromatizantes, colorantes, y demás sustancias químicas incluidas en los alimentos, que no son propias de los mismos. El sistema enzimático del hígado se bloquea, provocándose una acumulación tóxica que termina en una congestión hepática. Por lo general, se aconseja comenzar con un drenante, siendo el más utilizado CHELIDONIUM 6 CH.
-Cuando la dolencia ya está declarada, a lo mencionado anteriormente, se aconseja agregarle PODOPHYLLUM 6 CH que actúa en sí sobre el hígado congestionado.
-En el momento en que el hígado ha completado o está por completar el proceso de limpieza (es decir de eliminar todos los residuos o sustancias tóxicas hacia el exterior), se suele aconsejar la utilización de BERBERIS 6 CH, la cual estimula la función renal, ayudando así a la finalización de la limpieza hepática.

CÓLICO HEPÁTICO

El cólico hepático se produce cuando la bilis no es eliminada correctamente. Los síntomas más comunes son dolores localizados en la zona vesicular, y, a veces, extendidos hacia el omóplato, el hombro derecho y el cuello.
-Para ayudar a la desaparición de los dolores de cólico, se utiliza usualmente CHELIDONIUM 6 CH e HYDRASTIS 6 CH, en forma conjunta y alternada

AFECCIONES DEL APARATO URINARIO

CISTITIS
Es la inflamación de la vejiga, y pueden, en algunos casos, estar implicadas las vías urinarias. Los síntomas más comunes son dolor, y constante necesidad de orinar, eliminándose siempre apenas una gotas, las que producen un fuerte escozor. La cistitis aguda por lo general tiene su origen en una infección, pero puede llegar a cobrar estado crónico, repitiéndose con frecuencia a lo largo del tiempo.

-Como ya hemos señalado, CANTHARIS 6 CH provoca en altas concentraciones, irritación de las vías urinarias y cistitis, por lo que preparada homeopáticamente es la sustancia aconsejada en los casos de cistitis aguda, ya que actúa selectivamente.
-La cistitis aguda provoca retención urinaria, por lo que junto a Cantharis, se recomienda generalmente la utilización de MERCURIUS CORROSIVUS 6 CH. Se alternan ambos (Cantharis y Mercurius) dos veces por día, cada uno.

CÓLICO NEFRÍTICO
Es un espasmo con fuertes dolores en la región lumbar, producida, en la mayor parte de los casos, por el paso de un cálculo. El dolor se extiende hacia la zona genital y la cara interna del muslo, y por lo general va acompañado de tenesmos y una necesidad constante de orinar.
-Por lo general, en un primer momento se aconseja la ingesta de COLOCYNTHIS 6 CH, cada 10 minutos, con el objeto de calmar el dolor. Esta sustancia homeopática es la utilizada en todos los casos de dolores por cólicos, de cualquier clase que sea.

AFECCIONES DE LA PIEL
Aunque no estemos acostumbrados a considerarlo así, la piel es un órgano. Su función es recubrir toda nuestra superficie corporal, mediante ella contactarnos y protegernos del medio exterior. Suele, por lo tanto, padecer diferentes tipos de agresiones (quemaduras, picaduras, lastimaduras, etc.). Ante cada una de ellas, reacciona de diferente manera, provocándose así alteraciones, que son simplemente respuestas. Cabe señalar que también se dan alteraciones derivadas de problemas internos, no por agresiones externas, es decir desequilibrios de la energía vital que encuentran esta vía de salida

ACNÉ
Es la inflamación de las glándulas sebáceas, originada en una retención de grasas. Su aparición es muy habitual en la piel de la cara, cuello y espalda. Es común durante la pubertad, debido a los cambios hormonales.
-Cuando de las vesículas supure una secreción amarilla y espesa, se aconseja el uso de GRAPHITES 6 CH una vez al día, que actuará en forma especifica sobre las erupciones. Puede administrarse en forma alternada con THUYA 6 CH, que actúa favoreciendo el drenaje y reconstituyendo el terreno.
-En el caso de existir heridas o lesiones derivadas de las vesículas, se aconseja el lavaje de las mismas con tintura madre de CALÉNDULA OFFICINALIS, diluyendo una cucharada sopera por cada medio litro de agua.
-Para todo tipo de afecciones cutáneas, como erupciones prolongadas, grietas, sabañones, eccemas, etc., se acostumbra indicar PSORINUM 6 CH, 3 veces por semana.
 
URTICARIA
Sobre la piel se manifiestan manchas rojas, cubiertas de pequeños granitos blancos, que producen una gran sensación de picor.
-Dado que esa sensación de comezón es tan parecida a la que se provoca cuando la piel entra en contacto con la ortiga, lo más comúnmente usado es URTICA URENS 6 CH, 2 ó 3 veces al día.
-Cuando se produce por picadura de insectos, como es lógico, se utilizará la preparación homeopática de la abeja, es decir APIS MELIPHICA 6 CH, 3 veces por día.
-También se puede utilizar para aliviar la inflamación y el dolor provocado por la urticaria, tintura madre de CALÉNDULA, y para aliviar la comezón, TALCO A LA CALÉNDULA, ambos en las zonas afectadas.

COMEZÓN-PRURITO
Es una sensación de picor que puede darse en cualquier parte del cuerpo, e incita a rascarse. Su origen puede ser alérgico, nervioso, por picadura de insectos, hongos, etc.
-En forma general, se aconseja URTICA URENS 6 CH, 2 veces al día, ya que como se vio, es lo que se recomienda para erupciones, urticarias, picor, erupciones, etc.
-En los casos en que el origen es nervioso, se suele acompañar el anterior de IGNATIA AMARA 6 CH, una vez al día, ya que es lo recomendado para las alteraciones nerviosas en general.
-Las cicatrices suelen provocar mucha picazón, la cual es difícil de calmar. En estos casos se utiliza GRAPHITES 6 CH y CAUSTICUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alterna.

ECCEMA
Es una afección de la piel, que puede ser aguda o crónica. Se manifiesta como un enrojecimiento (eritema), con vesículas, costras y escamas. Cuando las costras son secas, y algo gruesas, y hay picor, hablamos de eccema "seco". Cuando van acompañadas de secreciones supurantes, acuosas y vesiculosas, hablamos de eccema "húmedo".
-Por lo general se recomiendan sustancias drenantes, ya que el origen de los eccemas suele ser un exceso de tomas que el organismo debe eliminar. El drenante más específico es LYCOPODIUM 6 CH, el cual se ingiere 4 veces al día. Actúa sobre el hígado y el intestino. Puede ir acompañado, en forma alterna la misma cantidad de veces al día, por un drenante de acción generalizada, como SAPONARIA 6 CH.
-Para el eccema en sí, se suele utilizar GRAPHITES 6 CH, por su acción específica sobre la piel.
-Cuando el eccema es seco, se aconseja añadir al anterior SULFUR 6 CH una vez al día.
HERPES
Es una dolencia de la piel y/o mucosas, provocada por un virus. Por lo común, se dan 3 tipos de herpes: I ) Simplex: afecta la cara, labios, párpados y mucosa bucal; 2) Genital: genitales y mucosas; y 3) herpes zona: se manifiesta a lo largo de una rama nerviosa.
-En los casos de herpes simplex, se aconseja la utilización de dos sustancias homeopáticas en forma alterna, una vez al día cada una: en primer término, RHUS TOXICODENDRON 6 CH. En segundo término, se recomienda el uso de ARSENICUM ALBUM 6 CH, por ser un enérgico reconstituyente y estimulante de las defensas del organismo, y por calmar el prurito, el ardor y la hinchazón.
-Cuando aparecen herpes cutáneos antes, durante o después del periodo menstrual, se aconseja LACHESIS 6 CH, el cual puede combinarse con los anteriores.
-Para el herpes genital, se recomienda la utilización, junto a las dos sustancias homeopáticas base ya mencionadas, SEPIA OFFICINALIS 6 CH cuando es herpes genital femenino, y GRAPHITES 6 CH para el masculino.
-Por su acción calmante, cicatrizante y antiséptica, se puede utilizar tintura madre de CALÉNDULA, sobre la zona afectada.

MICOSIS CUTANEA
Es una infección causada por hongos de distintos tipos, que se da en la piel, uñas, pelo, etc.
-La sustancia homeopática general que se suele recomendar para las micosis es KALIUM IODATUM 6 CH, una vez al día.
-Si la micosis es muy persistente, se aconseja añadir a lo anterior PSORINUM 6 CH, también una vez al día.
-Por último, si la dolencia va acompañada de dolores ardientes, prurito, hinchazón y/o erupciones secas, se suele utilizar ARSENICUM ALBUM 6 CH, 2 veces al día.
 

VERRUGAS
Son pequeños tumores, característicos de la piel, que se producen por una hipertrofia de las papilas (cada una de las elevaciones de la capa superficial de la dermis).
-Las verrugas se tratan, en homeopatía, esencialmente, con THUYA 6 CH, una vez por semana.
-Se suele agregar a lo anterior, una vez al día cada uno y de forma alterna, en primer lugar ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, el que antes de su preparación homeopática provoca engrosamiento epitelial, y CINNABARIS 6.
-En aquellos casos en los que las verrugas sangran con facilidad, se suele recomendar la utilización de CAUSTICUM 6 CH, también una vez al día.

SEBORREA
Se produce cuando hay una cantidad excesiva de grasa en las glándulas sebáceas de la piel, la cual debe ser expulsada
-Una vez más, como sustancia homeopática de fondo, generalmente se recomienda la utilización de THUYA OCCIDENTALIS 6 CH, 2 veces por semana.
-A lo ya mencionado, se le puede agregar NATRUM MURIATICUM 6 CH una vez al día. La ingesta excesiva de este compuesto provoca piel grasa, principalmente en las zonas cubiertas de cabello, por eso una vez preparado en forma homeopática reduce el exceso de grasa.

CASPA
Es una decamación de la piel, que puede ir acompañada de picazón, y se produce, por lo general, en el cuero cabelludo.
-Se recomienda, para su eliminación, generalmente, ANTIMONIUM CRUDUM 6 CH, 2 veces al día, entre las comidas.
-Se aconseja acompañarlo de THUYA 6 CH, una vez por semana.

AFECCIONES TRAUMÁTICAS DE LA PIEL
Nos referimos, con esto, a cualquier tipo de lesiones donde haya rotura de los tejidos de la epidermis, pudiendo, según la profundidad de la lesión, afectar a tejidos internos.
-En forma general, como en cualquier tipo de lesión traumática, los primero que se aconseja utilizar es ARNICA 6 CH, 3 veces por día, que servirá para la cicatrización, como desinflamante y como analgésico.
-Al Arnica se le puede añadir pomada de CALÉNDULA para ser utilizada en forma tópica, que actuará como antiséptico, calmante y cicatrizante.
-Cuando las lesiones fueron provocadas por una exposición inadecuada al calor (por ej., quemaduras), a lo ya mencionado se aconseja agregar APIS MELLIFICA 6 CH y BELLADONNA 6 CH, 2 veces al día, en forma alterna, para favorecer la cicatrización

CICATRICES
Son las marcas que quedan en los tejidos después de curarse de una herida o llaga.
-Cuando la cicatriz es dolorosa, se recomienda el empleo de HYPERICUM 6 CH 2 veces por día, junto a CAUSTICUM 6 CH, también 2 veces al día, en forma alterna.
-Si la cicatrización y/o regeneración de tejidos es difícil, se aconseja emplear ARNICA 6 CH 3 veces al día.
-Cuando se trata de cicatrices queloides (formación fibrosa, densa y muy dura), se recomienda el empleo de GRAPHITES 6 CH y CAUSTICUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alterna, junto a SILICEA 6 CH, 3 veces por semana.

AFECCIONES FEMENINAS

AFECCIONES RELACIONADAS CON LA GESTACIÓN
Por supuesto, no consideramos, desde ningún punto de vista, que el embarazo constituya un proceso patológico. Lo que sí debemos tener en cuenta, es que, durante la gestación, el organismo se ve forzado a enfrentar una serie de cambios muy profundos, por lo que es necesario un aporte energético extra, y en algunas ocasiones, solucionar problemas pasajeros ocasionados por los cambios mencionados, que no son sólo físicos, si no también psíquicos y en la alimentación.

Dado que el hecho de albergar y desarrollar una nueva vida en el vientre materno es uno de los fenómenos más maravillosos de la naturaleza, es en estos momentos, más que nunca, que debemos actuar en el mismo sentido que la naturaleza determina, y no en contra de ella, como lo hace la alopatía.
Todos estamos de acuerdo en la importancia de no ingerir medicamentos en este período, por la posible repercusión sobre el desarrollo del embrión. Estos cuidados se refieren, específica y exclusivamente, a los medicamentos alopáticos, constituidos por sustancias químicas, que pueden hasta llegar a ser tóxicas para el bebé. Las sustancias homeopáticas, en cambio, no poseen acciones químicas.
-Es muy común, entre el primero y el tercer mes de embarazo, la presencia de náuseas y vómitos, sobre todo por la mañana. En estos casos se recomienda la utilización de IPECA 6 CH, una vez al día.
-Otro de los problemas típicos del embarazo, son los venosos: suelen aparecer várices, o, de ya haberlas, aumentan. En estos casos, por lo general se indica el uso de HAMAMELIS 6 CH y/o AESCULUS HIPOCASTANUM 6 CH.
-Las dos sustancias homeopáticas mencionadas en el punto anterior, son las que también se aconsejan para el caso de aparición de hemorroides. En ambas situaciones, también puede aplicarse en forma local POMADA: de Aesculus y Hamamelis para las várices, y de PAEONIA para las hemorroides.
-Suele presentarse durante la gestación un estado de ansiedad o depresión, para el que normalmente se aconseja GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.
-Si hubiere agitación o nerviosismo, al gelsemium, comúnmente se le añade IGNATIA 6 CH 3 veces por semana.
-Otro trastorno bastante común es el estreñimiento, el cual aparece por la presión ejercida por el embrión o el bebé sobre el intestino. Se suele prevenir y aliviar con la ingesta de NUX VÓMICA 6 CH, después de las principales comidas.
-El peso ejercido por el embrión o el bebé (sobre la vejiga), también puede provocar incontinencia urinaria. Es estos casos, por lo general se indica NATRUM MURIATICUM 6 CH, una vez al día, y BERBERIS VULGARIS 6 CH, en dos tomas diarias.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO
-Durante la semana previa al parto, se aconseja la toma de ACTAEA RACEMOSA 6 CH, día por medio. La Actaea facilita la dilatación actuando sobre el cuello uterino, y ayuda al descenso del niño.
-También durante la semana anterior a la fecha de parto, es conveniente tomar ÁRNICA MONTANA 6 CH, una vez al día, para disminuir las pérdidas de sangre, los dolores y posibles traumas psíquicos posteriores.
-Como ya se ha mencionado en otros puntos CHINA 6 CH es lo que por lo general se aconseja para subsanar las grandes pérdidas de fluidos, y el agotamiento que ésto provoca. Normalmente, se recomienda una toma diaria los 3 días anteriores al parto, y los 3 posteriores.
-Por último, se puede utilizar nuevamente ÁRNICA 6 CH después del parto, para ayudar a la cicatrización, a la recuperación de los tejidos perdidos, y aliviar el dolor. Se aconseja una toma diaria durante 15 días.
AFECCIONES DE LA VULVA Y LA VAGINA
La vulva es la zona exterior de los genitales femeninos, y la vagina es el canal que se extiende desde ella hasta el útero. Son muchas las afecciones relacionadas con estos órganos, por lo que se hablará de las más comunes:
PRURITO VULVAR
Como su nombre lo indica, es la picazón en la zona de la vulva. Su origen es muy diverso: desde parásitos, hongos, alergias, infecciones, etc., hasta trastornos emocionales o nerviosos.
-Cualquiera sea su origen, normalmente se recomienda el uso de ÚRTICA URENS 6 CH, ya que la ortiga , preparada homeopáticamente, es recomendada para todo tipo de prurito. Se aconseja que la ingesta sea de dos veces al día.
-Cuando el origen es nervioso, se suele recomendar IGNATIA 6 CH 3 veces por semana, además de la Úrtica., ya que posee acción calmante sobre el sistema nervioso.
-Es conveniente reforzar su acción con lavajes genitales con jabón de CALÉNDULA, o diluyendo tintura madre de Caléndula en la proporción de una parte de tintura por 3 de agua.
TRASTORNOS DE LA MENOPAUSIA
El ciclo de fertilidad femenino se realiza, entre otras razones, por la producción de distintos tipos de hormonas características. La progresiva disminución de estas hormonas acarrean trastornos físicos y psíquicos. Los ejemplos más comunes en cuanto a los físico son, en un principio, falta de regularidad en el período menstrual, luego suelen aparecer sofocos, elevación de presión arterial, pruritos vulvares, etc. En cuanto a lo psíquico, suelen aparecer estados depresivos, irritabilidad, trastornos de la libido, etc.
-Durante el primer período de la menopausia, es decir cuando el trastorno es la irregularidad de la menstruación, se suele aconsejar la utilización de LACHESIS MUTUS 6 CH, una vez por semana, que actúa sobre todos los síntomas, tanto físicos como psíquicos. Generalmente se completa su acción con GELSEMIUM 6 CH, dos veces por semana, que actuará como calmante nervioso.
-En casos de sentir "oleadas de calor" (sofocos), por lo general se administra SANGUINARIA 6 CH una vez al día, junto a LACHESIS 6 CH, 3 veces por semana.
-En cuanto a lo psíquico, como trastornos emocionales o depresiones, se suele indicar IGNATIA AMARA 6 CH dos veces por semana, y también LACHESIS en la misma forma.
-Es muy común que en este periodo la mujer sufra de cefaleas, provocadas, por lo general, por la congestión sanguinea. Normalmente se utiliza entonces GELSEMIUM 6 CH, una vez al día.

AFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR
El origen de éstas, es, en ocasiones, simplemente por el paso del tiempo, y otras veces, debido a la práctica, en forma incorrecta, de deportes y/o actividades físicas. En todos los casos, se aconseja, como sustancia homeopática de fondo, la utilización de ÁRNICA MONTANA 6 CH.

ARTRITIS
Consiste en la inflamación de las articulaciones. Cuando no es tratada correctamente, puede derivar en afecciones más graves, como la artrosis. En la mayor parte de los casos, la inflamación de la articulación afecta y se extiende a toda la estructura que rodea dicha articulación.
-Como ya se ha mencionado, se suele indicar, principalmente, ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces por día.
-En aquellos casos en los que el dolor disminuye con el movimiento, junto al Árnica, se recomienda, comúnmente, la utilización, dos veces al día, de RHUS TOXICODENDRON 6 CH, porque esta sustancia homeopática centra su acción en las articulaciones hinchadas, doloridas y calientes, como así también sobre el entumecimiento.
-En cambio, si los dolores aumentan con el movimiento, se aconseja BRYONA ALBA 6 CH, también 2 veces por día. Se la recomienda para los dolores punzantes y desgarrantes de los músculos, así como también para los dolores reumáticos, y la hinchazón de las articulaciones.
-En cuanto a los huesos, y para colaborar con su recuperación, lo más utilizado es SYMPHYTUM 6 CH, una vez al día, que, entre otras cosas, ayudará a la fijación del calcio.
ESGUINCES
Son lesiones en los ligamentos de las articulaciones. Por lo general no son graves, pero sí molestos y dolorosos. La recuperación es rápida, pero si no es correcta, la zona queda débil, por lo que se corre el riesgo de que se vuelva a producir.
-Una vez más, lo que se recomienda por lo general en estos casos es, en primera instancia, ÁRNICA MONTANA 6 CH, 4 veces al día durante el día en que se produjo la lesión, y dos tomas diarias los días siguientes.
-Para la inflamación articular, de los tendones y los ligamentos, se emplea, casi siempre, SYMPHYTUM 6 CH, una vez al día.
-Si llega a ser necesario un relajante muscular, normalmente se indica CUPRUM 6 CH, administrado en dos tomas diarias.
LUXACIONES
Es un cambio anormal en la posición de dos huesos que conforman una articulación.
-Al igual que en el caso de los esguinces, se aconseja tomar, inmediatamente ÁRNICA MONTANA 6 CH, 4 veces el primer día, y dos los subsiguientes.
-Para bajar la inflamación y el dolor, se puede añadir al Árnica RHUS TOXICODENDRON 6 CH, dos veces por día.
 

AFECCIONES MUSCULARES

Englobamos bajo este título a todas aquellas dolencias de los músculos provocadas por su incorrecta utilización: sobrecargas de trabajo (agujetas), pre-calentamiento inadecuado en los deportistas habituales (tirón muscular), o, simplemente, falta de descanso muscular, que se traduce en contracturas, calambres, desgarros y fatiga muscular.

AGUJETAS
Se denomina así a los dolores de determinados músculos que no están acostumbrados a la actividad frecuente, y de repente se ejercitan en demasía, con una exigencia inadecuada. Con cualquier movimiento de ese músculo o grupo muscular se provoca dolor.
-Una vez más, en primera instancia se recomienda el empleo de ÁRNICA MONTANA 6 CH, tomándola una vez el día anterior en el que se va a producir el esfuerzo, y una toma cuando ya se ha realizado la actividad física, y ha aparecido el dolor. En caso de no ser ésto suficiente, se aconseja continuar tomando Árnica 2 veces por día, hasta que el problema desaparezca.
-En algunas ocasiones, cuando el dolor es muy fuerte, se suele añadir RHUS TOXICODENDRON 6 CH, ingiriéndolo una vez después del ejercicio, y 3 veces al día siguiente, ya que actuará sobre el entumecimiento, dolor, hormigueo, etc.

TIRÓN MUSCULAR
Es la tensión excesiva de un músculo, y puede provocar lesiones pequeñas.
.Como en los casos anteriores, lo que se suele indicar es ÁRNICA MONTANA 6 CH, una toma luego de producido el tirón, y dos tomas diarias los 5 días subsiguientes.

CALAMBRES
Una gran actividad muscular puede, en algunas ocasiones, provocar contracciones fuertes y dolorosas en los músculos o tendones.
Como en todos los casos anteriores, lo primero que se suele aconsejar es ÁRNICA MONTANA 6 CH, sobre todo cuando el calambre está originado en la fatiga muscular. Se sugiere tomarlo una o dos veces.
-Durante la contracción en sí, se sugiere administrar CUPRUM 6 CH, con intervalos de 10 minutos, hasta que el dolor ceda.
DESGARROS MUSCULARES
Son pequeñas lesiones en las fibras del músculo, provocadas por un tirón muy intenso.
-Una vez más, en estos casos, se sugiere el uso de ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 ó 3 veces después del desgarro, y dos tomas diarias en los días posteriores, hasta que el dolor desaparezca.
-Al Árnica se le puede agregar BRYONIA 6 CH, 3 veces el día en que se ha producido la lesión, y dos tomas diarias los 5 días posteriores, alternada con el Árnica; actuará sobre el entumecimiento doloroso y los dolores punzantes, picantes y desgarrantes
FATIGA MUSCULAR
Es el agotamiento de un grupo de músculos, originado en un esfuerzo excesivo.
-Como en la mayor parte de los casos ya mencionados, se suele utilizar ÁRNICA MONTANA 6 CH, una ingesta después de producido el esfuerzo, y una toma al día siguiente. Si esto no es suficiente, se aconseja continuar con el Árnica durante 4 días más.
-Esto se puede completar con RHUS TOXICODENDRON 6 CH, una vez al finalizar el ejercicio, dos tomas más el mismo día, y luego una vez por día durante 5 jornadas.

AFECCIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Estas dolencias, por lo general, son características de las personas con edad avanzada, por el deterioro de los tejidos provocado a raíz de los años. Una de las afecciones más comunes, y que a más gente afecta, es el reuma.
REUMATISMO
Se produce, por lo general, como consecuencia de la inflamación del tejido conectivo de cualquier parte del organismo. Comienza, por lo tanto, como una inflamación del tejido de la articulación. Si se mantiene, o se repite con mucha frecuencia, el tejido blando de la zona se va degenerando, convirtiéndose en una situación prácticamente irreversible.
La medicina alópatica aconseja en estos casos el uso de antiinflamatorios, los cuales cortan el proceso iniciado naturalmente por el organismo, impidiendo así, al propio organismo, equilibrar la situación alterada. El uso continuo de antiinflamatorios, finalmente, inactiva la reacciones fisiológicas defensivas, y la enfermedad se desarrolla y cronifica.
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Por lo tanto, todo el proceso inflamatorio se acelerará, para desaparecer tan rápidamente como si hubiese sido suprimido, pero con la diferencia de que también desaparecerá la alteración que produjo el proceso.
-En aquellos casos en que la inflamación articular es crónica, se suele recomendar ÚRTICA URENS 6 CH, en dos tomas diarias.
-Cuando el origen del reumatismo fué un traumatismo, se sugiere ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces al día.
-Cuando la dolencia empeora con el movimiento, por lo general se indica BRYONIA 6 CH, 2 veces por día.
-Cuando, al contrario del punto anterior, la molestia y/o dolor mejora con el movimiento, lo usual es RHUS TOXICODENDRON 6 CH, también dos veces por día.
-Es muy común que las molestias del reumatismo empeoren con el tiempo húmedo. En estos casos, se suele indicar DULCAMARA 6 CH, también 2 veces al día.

TENDINITIS
Se denomina asi a la inflamación de los tendones, y puede tener su origen en un esfuerzo muscular o por reuma.
-Cuando la tendinitis tuvo su origen en un sobreesfuerzo muscular, se suele sugerir ÁRNICA MONTANA 6 CH apenas se produce, siguiendo 2 veces por día hasta que se produzca la mejoría
-A lo antedicho se le puede añadir RHUS TOXICODENDRON 6 CH, alternado con el Árnica, y también 2 veces diarias.
 
 
AFECCIONES ÓSEAS
Dentro de este tipo de dolencias, existen 3 que son las más comunes: fracturas, osteítis y osteoporosis

FRACTURAS
-Por lo general se indica, ÁRNICA MONTANA 6 CH desde el momento en que se produce la fractura, hasta que el hueso esté perfectamente soldado, una vez al día, durante 1 semana. SYMPHYTUM 6 CH se aconseja también desde el momento de la lesión (para ayudar a la soldadura del hueso), 2 veces al día, descansando 3 días de cada 7. Esto puede reforzarse con CALCÁREA FLUÓRICA 6 CH, 2 veces al día, para favorecer la nutrición del hueso, y por lo tanto, su consolidación.
 
OSTEÍTIS
En los casos de un traumatismo de gran intensidad, suele producirse una inflamación de la parte superficial del hueso, que se denomina "osteítis".
-Como en el caso anterior, se suele utilizar SYMPHYTUM 6 CH y ÁRNICA MONTANA 6 CH 2 veces al día, a la vez que las aplicaciones locales de pomada de Árnica. Se puede añadir una dosis semanal, durante 2 semanas, de PYROGENIUM 6 CH, para prevenir posibles infecciones.

OSTEOPOROSIS
Cuando la estructura ósea pierde calcio, la masa ósea va disminuyendo, y se produce la osteoporosis, dando como resultado la debilidad de los huesos.
-Para la fijación del calcio se indica comúnmente CALCÁREA FLUÓRICA 6 CH dos veces por día. Además, se suele complementar ésto con CALCÁREA CARBÓNICA 6 CH, en una toma diaria, para prevenir posibles fracturas.

GOLPES-TRAUMATISMOS
Denominamos así a las lesiones provocadas en las estructuras de los tejidos debido a un impacto muy fuerte. Puede manifestarse en forma externa, pero también puede ser sólo interno.
-Cuando apenas se ha producido el golpe (lo más rápido posible), se aconseja emplear ÁRNICA MONTANA 6 CH, 3 ó 4 veces, cada 10 minutos, y 4 ó 5 veces más en ese día. Los 10 días siguientes, se suele continuar con el Árnica 1 vez diaria.
-Por otro lado, si el golpe ha afectado partes blandas, se acostumbra indicar LEDUM PALUSTRE 6 CH, 2 veces por día. Si, en cambio, el traumatismo se ha producido en un hueso, se aconseja SYMPHYTUM 6 CH, también 2 veces por dia.

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
ANSIEDAD - ANGUSTIA
  Se identifica como un estado de opresión, junto a una sensación de peligro, acompañado, fundamentalmente, de síntomas vegetativos.
-Se acostumbra aconsejar, en primer término, GELSEMIUM 6 CH, 2 veces por día, debido a sus efectos sobre la ansiedad. Por otro lado, el Gelsemium colabora para que el individuo vuelva a sentir confianza en si mismo y seguridad, y ayuda a reequilibrar los problemas psicosomáticos originados por la situación.
-Cuando el estado de ansiedad va seguido de inquietud y cansancio, se suele indicar añadir ARSENICUM ALBUM 6 CH, una vez al día.
-Si la ansiedad se da en mujeres que están viviendo el período de la menopausia, se acostumbra agregar, al Gelsemium IGNATIA AMARA 6 CH, una toma diaria.
EXCITACIÓN- NERVIOSISMO
La caracteristica principal de este estado es la hiperactividad, ya que su origen es, por lo general, la estimulación de funciones orgánicas. También suele ir acompañado de inquietud, cansancio y una sensibilidad exacerbada.
Muchas veces, la causa del nerviosismo es, simplemente, la agitación de la vida diaria, combinada con el exceso de alcohol, café, té, etc.
-IGNATIA AMARA 6 CH es lo que comúnmente se recomienda, 3 veces al día, por ser un calmante del sistema nervioso, y por actuar sobre las afecciones emocionales
-Cuando el estado de excitación y nerviosismo produce insomnio, o problemas para conciliar el sueño, se aconseja VALERIANA 6 CH, todos los días, una hora antes de acostarse a dormir por la noche.
-Si la alteración aparece en la mujer antes o durante el período menstrual, se recomienda normalmente, ACTAEA RACEMOSA 6 CH, en una toma diaria, comenzando una semana antes de la aparición de la menstruación.
-Es muy común que este estado se produzca en estudiantes, antes de un examen, o, por ej., en adultos antes de una entrevista importante. En estos casos, se suele sugerir GELSEMIUM 6 CH, 2 veces por día, desde 3 días antes de la prueba, y la última toma antes de que la misma se realice. Para evitar el cansancio y los fallos de la memoria, se le puede añadir ACIDUM PHOSPHORICUM 6 CH 2 veces por día, desde 5 días antes.

CEFALEAS - MIGRAÑAS
Son dolores de cabeza, que casi siempre afectan una parte de la misma, y no su totalidad. Por lo general se presentan en forma periódica y repentina. Como en el caso del dolor, una vez calmado, deberemos remitirnos a su origen, para solucionar el problema de forma permanente.
-Como preparación homeopática general, se acostumbra aconsejar el uso de GELSEMIUM 6 CH, cada 10 minutos en casos agudos. Es usual que a la tercera o cuarta toma el dolor desaparezca, por ser un calmante general muy potente. También se lo suele utilizar en aquellos casos en que la cefalea viene precedida de trastornos visuales.
-Si la causa del dolor de cabeza es de problemas digestivos, y aparece después de comidas muy abundantes y fuertes, se acostumbra utilizar IRIS VERSlCOLOR 6 CH una hora y media después de cada comida, ya que actúa en la cefalea frontal, en los dolores que se centran en la sien derecha, y en las oftálmicas. Puede además acompañarse de CHELIDONIUM 6 CH, una toma por la noche, y otra al día siguiente, porque ayudará a la descongestión del hígado y vesícula biliar.
-Si la cefalea se produce durante el período de la menstruación, se recomienda, por lo general, CYCLAMEN 6 CH y KREOSOTUM 6 CH, una vez al día cada uno, en forma alternada.
-Una causa muy frecuente de cefaleas es la exposición prolongada al sol, o el exceso de calor. En estos casos, se suele recurrir a NATRUM MURIATICUM 6 CH, una vez al día, que actúa, sobre todo, en aquellos casos en que el dolor de cabeza va acompañado de gran atracción por la sal y una sed inextinguible.
-Como ya hemos visto, si la causa del dolor es un golpe o traumatismo, lo más utilizable es ÁRNICA MONTANA 6 CH, 2 veces al día.
-En aquellos casos en que la cefalea tiene una aparición brutal, con dolores pulsátiles, midriasis, fotofobia, y se agrava con el ruido y las sacudidas, se suele emplear BELLADONA 6 CH, 3 gránulos, cada 30 ó 40 minutos, hasta que se nota la mejoría.
-Cuando la cefalea es producto, sobre todo en estudiantes, del cansancio y agotamiento mental, se acostumbra recomendar KALIUM PHOSPHORICUM 6 CH, 2 veces al día.

LUMBALGIAS

LUMBAGO
Se denomina así al dolor producido en la zona lumbar, por la irritación de los nervios de esa área. Por lo general es un dolor punzante. Cuando se da en forma asidua, puede originar lo que comúnmente denominamos "ciática".
-Para el dolor lumbar, se acostumbra recomendar el uso de BRYONIA 6 CH, una vez al día, para las punzadas y la rigidez, alternada con RHUS TOXICODENDRON 6 CH, también una vez por día, que actuará sobre el dolor en sí.
CIÁTICA
Es el cuadro de dolores que se produce cuando hay irritación del nervio ciático. Puede llegar a interferir en la movilidad y sensibilidad de las piernas.
-Como preparado homeopático principal se aconseja el uso, al igual que en caso de lumbago, de BRYONIA 6 CH y RHUS TOXICODENDRON 6 CH, en dos tomas diarias cada uno. Se suele complementar con COLOCYNTHIS 6 CH, 4 veces por día.

MEMORIA (DISMINUCIÓN O PÉRDIDA)
-Ante la disminución sustancial de la memoria, en primer término, se aconseja la utilización de KALIUM BROMATUM 6 CH, 2 veces al día, y BARYTA CARBÓNICA 6 CH una vez al día.
-En aquellos casos en los que la pérdida de la memoria está provocada por sobreesfuerzos intelectuales (por ej., en los estudiantes), se suele recomendar el uso de PHOSPHORICUM ACIDUM 6 CH, 3 veces por día.

SOMNOLENCIA
Es la sensación permanente de sueño, o de no haber dormido la suficiente, aunque sí hubiese sido hecho. En primer término, observemos si la sensación mencionada no obedece, realmente, a la falta de descanso.
-En estos casos, se suele recomendar la utilización de 2 preparaciones homeopáticas, en forma alterna, y dos veces por día cada una: NUX MOSCHATA 6 CH, que actúa sobre la somnolencia, sobre todo en personas con necesidad constante de dormir, y en la que se origina después de comer, y ANTIMONIUM TARTARICUM 6 CH, que abarca cualquier tipo de somnolencia.

AFECCIONES DE LA BOCA

AFTAS BUCALES
Las aftas se producen en la mucosa de la boca, y consisten en pequeñas heridas ulceradas. Por lo general, aparecen como consecuencia de otras dolencias.
-El preparado homeopático general, normalmente indicado, es el BÓRAX 6 CH, dos veces al día, ya que su acción se centra sobre la boca y las encías.
-A lo ya mencionado, se le puede añadir SULPHURICUM ACIDUM 6 CH, una vez al día, para las aftas en forma específica, y para las encías sangrantes.
-Para ayudar a la cicatrización, se suelen agregar buches o enjuagues bucales con solución de CALÉNDULA.

DENTICIÓN INFANTIL
Por lo general, la aparición de los dientes en los bebés, va acompañada de distintos tipos de molestias, como intranquilidad, inquietud, irritabilidad, dolor en las encías, etc.
-Generalmente se recomienda CHAMOMILLA 6 CH, dos veces por día. Este preparado actúa sobre los dolores bucales, mitiga las puntadas de la mandíbula, y regula la salivación. En aquellos casos en los que la excitabilidad es muy fuerte, se puede emplear hasta 4 veces al día. En casos agudos, cuando el dolor y la irritabilidad se incrementa cada vez más, se pueden ingerir 3 glóbulos cada media hora.

MAREO EN VEHICULOS
El movimiento de los vehículos suele provocar sensaciones molestas, como mareos, náuseas, vómitos, etc.
-Una hora antes de emprender el viaje, se aconseja tomar COCCULUS 6 CH, y repetir la dosis antes de salir, ya que actúa sobre las náuseas y vómitos y sobre los mareos y vértigos que provoca el viajar.
-A lo ya mencionado, se le puede añadir IPECA 6 CH antes de salir, para impedir el vómito, y si el viaje es largo, una vez más a las dos o tres horas.
DR. ELI RAMIREZ ORTIZ. CEEACD.

Las Molestias del Cuerpo  Conocidas como dolor crónico.
El sistema nervioso es la estructura anatómica y funcional encargada de relacionar la conciencia humana con su entorno y de interpretar la realidadexterna en conjunto con los estímulos provenientes de esta.
El dolor es uno de los estímulos más importantes desde el punto de vista adaptativo y evolutivo. Se
Puede entender con facilidad por qué el dolor derivado de alteraciones estructurales
y funcionales del sistema nervioso es inevitablemente crónico y lo que es peor, no
está necesariamente relacionado con los estímulos externos.
El dolor originado en el sistema nervioso es frecuente y particularmente difícil de
manejar desde el punto de vista social y terapéutico. En algunas ocasiones, el curso
natural lleva a la curación o se dispone de técnicas quirúrgicas correctivas; pero,
en la mayoría de los casos, debemos contentarnos con lograr un control sintomático
que permita una adecuada calidad de vida. En este capítulo se revisa el enfoque
clínico y terapéutico de las principales patologías dolorosas asociadas a la alteración
estructural o de neurotransmisores en el sistema nervioso central.
Definición
La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) plantea como de
dolor la siguiente: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable
relacionada con un daño tisular real o potencial, y descrita en términos de dicho daño”. Se puede notar cómo esta definición es lo suficientemente amplia,dejando claro que el dolor es siempre un proceso subjetivo relacionado con lo emocional y que no es necesario que exista un daño tisular real para que una persona experimente dolor.
Dolor crónico
Existen dos enfoques para definir el dolor crónico: dolor que persiste por tres meses o más, o el dolor que persiste aun después de haber cicatrizado la lesión.
Suele ser disfuncional, incapacitante y se asocia a cambios comportamentales. El dolor puede ser clasificado de acuerdo con los mecanismos patogénicos:
Dolor nociceptivo
Las terminaciones nerviosas sensoriales especializadas son excitadas por
Procesos fisiopatológicos.
Dolor crónico en neurología:
Enfoque y tratamiento.
Dolor neuropático
Causado por alteración del nociceptor mismo o por circuitos aberrantes o disfuncionales en el nervio periférico. Incluye el dolor por desaferentación y el dolor mantenido por actividad simpática. Las fibras aferentes comienzan a responder directamente a los estímulos después del daño por compresión o por desórdenes químicos periféricos o medulares.
Dolor central
Originado en circuitos aberrantes en el sistema nervioso central.
Dolor psicógeno
El dolor psíquico o los problemas psicosociales agravan un dolor existente o son expresados en el lenguaje del dolor.
Fisiopatología
Los receptores especializados del dolor se denominan nociceptores y están localizados en muchos de los sistemas mayores del cuerpo. Hay numerosos receptores en la piel y el sistema musculoesquelético que pueden ser activados aun por mínimos estímulos. Todos ellos son terminaciones nerviosas libres.
Se han identificado muchas sustancias activadoras del nociceptor, incluyendo la bradicinina, serotonina, iones de potasio, prostaglandinas, el péptido relacionado con
el gen de la calcitonina, la adenosina, leucotrienos, neuropéptido e interleucina-1
(IL-1), factores de crecimiento neuronal y la sustancia P. Estas sustancias son irritantes químicos y activadores de nociceptores. La sustancia P también funciona como neurotransmisor en las células del ganglio de la raíz dorsal. Esta y otras sustancias pueden ser transportadas hasta terminaciones nerviosas periféricas vía axonal y son liberadas en dichas terminaciones. Produciendo un incremento en la microcirculación local y extravasación del plasma; el término inflamación neurógena es usado para describir este fenómeno. Por este y otros factores los nociceptores pueden ser sensibilizados o autosensibilizarse (fundamentalmente abriendo y fabricando canales de sodio).
Las fibras nerviosas periféricas que llevan información sensitiva están constituidas por los axones de las neuronas aferentes hacia el asta posterior de la médula espinal. Estas fibras pueden ser de dos tipos: fibras rápidas A delta, mielinizadas,
y fibras lentas C, no mielinizadas. Estas fibras pueden establecer conexiones anormales latero-laterales o efapsis que ponen en contacto fibras eferentes con fibras aferentes generando así un circuito algésico autónomo sin lesión axonal. Por otro lado, en los neuromas derivados de sección de nervios se puede presentar un proceso similar pero con formación de verdaderos circuitos aberrantes. Las lesiones parciales de nervios dan lugar a regeneración desviada produciendo reinervación aberrante e impulsos ectópicos.
Las neuronas que conforman las fibras A delta y C hacen sinapsis en la sustancia gris medular en el asta posterior y tienen conexiones con otras neuronas en el asta posterior en su mismo nivel y con segmentos medulares arriba y abajo del mismo. De esta manera se puede decir que existe un circuito neuronal complejo en  el asta posterior en el que se encuentran mecanismos que facilitan el paso de la información (excitatorios), y mecanismos que impiden o dificultan la entrada de la información (inhibitorios). Este mismo proceso se realiza, en mayor o menor grado, en los diferentes niveles de ascenso de la vía algésica hacia la corteza contralateral pasando por el tálamo. Los axones que llevan esta información conforman el tracto espinotalámico que tiene dos componentes, el tracto neoespinotalámico (que transporta información procedente de fibras A delta), y el tracto paleoespinotalámico (que transporta información procedente de fibras C). El tracto paleoespinotalámico es el responsable de la sensación dolorosa prolongada o crónica y lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partes del cerebro incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencéfalo y gran parte del sistema límbico, terminando también en el tálamo. Estos impulsos resultan en respuestas reflejas suprasegmentales concernientes a la respiración, circulación, afecto, sueño, apetito, libido y al sistema endocrino.
Tanto en el asta posterior como en el resto de la vía de conducción dolorosa en el sistema nervioso central se pueden presentar conexiones neuronales anormales por dos mecanismos, regeneración neuronal, posterior a una noxa local (trauma, enfermedad cerebrovascular, inflamación, etc.), o por plasticidad cerebral, derivada de estimulación exagerada o persistente de la porción periférica de la vía (en lo que se considera repercusión central de un dolor de origen periférico o encefalización del dolor periférico).
La existencia de un papel inhibitorio, de algunos estímulos sensitivos no dolorosos actuando sobre los circuitos del asta posterior permitió a Melzack y Wall plantear en 1965 su teoría de la compuerta (gate control), y nos permite a nosotros plantear una hipótesis sobre el origen de lo que se ha denominado dolor por desaferentación, es decir por pérdida de estímulos aferentes. Por otro lado, nos permite también entender el porqué estimulando las fibras sensoriales largas de tipo A beta en los receptores táctiles periféricos, se pueden disminuir las señales de transmisión del dolor, posiblemente, por una acción de inhibición local lateral. En este mecanismo y en la excitación del sistema de la analgesia central se basa probablemente parte del alivio del dolor que se obtiene con la acupuntura, con los TENS (estimulación eléctrica transcutánea) y con otras formas de estimulación periférica.
El sistema endógeno de analgesia es el más potente inhibidor de la transmisión medular de estímulos dolorosos. Está constituido por un circuito neuronal complejo que se extiende desde el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal, pasando por el sistema límbico, el núcleo magno del rafé y la sustancia reticular, llegando al asta posterior en donde actúa con mayor intensidad. Los neurotransmisores mediadores de esta respuesta analgésica son la serotonina y la norepinefrina, que activan la producción y sensibilización de los receptores para opiáceos endógenos (beta-endorfina, met-encefalina y leu-encefalina). El sistema endógeno de analgesia modula su actividad de acuerdo con factores genéticos (herencia) y ambientales (afecto, aprendizaje, cultura).
Como se puede ver, el sistema de compuerta es complejo y está localizado en el asta posterior de la médula espinal. La compuerta obedece a un delicado balance entre estímulos inhibitorios y excitatorios.
El sistema nervioso simpático puede estar asociado con el dolor. La activación prolongada del sistema nervioso simpático o partes de él puede generar este efecto algésico y destructivo.
Diagnóstico  Se realiza con  la ayuda de la: Historia clínica:
La anamnesis incluye elementos importantes como el inicio del dolor y el tiempo de evolución incluyendo su frecuencia. Es útil utilizar un dibujo (por ejemplo una silueta corporal) para consignar claramente la extensión de cada tipo de dolor.
Los factores desencadenantes ambientales (físicos y psíquicos). Para describir la severidad se usan las escalas de medición del dolor que generalmente van de uno a diez. La calidad del dolor determina el origen (neuropático, osteomuscular). Son importantes los tratamientos recibido, dosis, duración, frecuencia, efectividad
y actitud del paciente hacia ellos. La repercusión del dolor sobre la vida laboral, social, la actividad sexual, dependencia de drogas o alcohol, etc. También los elementos psicológicos predominantes. Modelos familiares en relación con el dolor, alteraciones como depresión o ansiedad, se evidencian durante toda la anamnesis pero es importante anotarlos específicamente.
Mediadores excitatorios e inhibitorios en el S.N.C.
Excitatorios Inhibitorios
Glutamato
Aspartato
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (cgrp)
Colecistoquinina
Péptido intestinal vasoactivo (vip)
Sustancia k
Sustancia p
Acido gamma-aminobitilico (gaba)
Opiodes endógenos
Serotonina (5ht)
Somatostatina
Galanina
Norepinefrina
Glicina
Mecanismos fisiopatológicos en dolor neuropático.
Sensibilización y producción activa de nociceptores y canales de sodio y calcio
Conexiones efápticas anormales
Circuitos neuronales anomalos por reinervación aberrante
Desaferentación
Hiperexcitabilidad con descargas ectópicas
Imbalance bioquímico excitación-inhibición
Crecimiento de circuitos proalgésicos por estimulación prolongada o regeneración (plasticidad cerebral)
Memoria algésica
Hiperactividad simpática
Dolor  los adyuvantes de tratamientos:
Como parte del examen físico convencional se debe dar atención predominante a elementos como el estado general, estado de la piel (cambios tróficos, edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios de temperatura, cambios en la sudoración), perfusión proximal y distal, búsqueda de efectos secundarios de las medicaciones sobre los diferentes sistemas.
Se debe realizar el examen neurológico completo, pero, en particular, el examen sensitivo ha de ser exhaustivo, ya que se debe evaluar la presencia de alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, disestesias, hipoestesia, anestesia, etc.
Cada uno de estos hallazgos debe reportarse en el área específica comprometida. Esto es fundamental para el seguimiento, pues un paciente puede mejorar de una modalidad especifica de manifestación sensitiva sin que sea consciente de un cambio en la severidad global del dolor. Además, algunos medicamentos actúan mejor sobre determinadas modalidades de dolor, y esto se ha de tener en cuenta para el manejo con politerapia.
Signos y síntomas del dolor neuropático.
Parestesias: sensación de hormigueo
Disestesia: sensación desagradable evocada o espontánea.
Hipoestesia: disminución en la sensibilidad ante uno o varios tipos de estímulos
Neuralgia: dolor súbito, intenso y breve; corrientazo o quemazón en un territorio
Nervioso.
Hiperpatia: respuesta creciente ante estímulos persistentes o repetitivos
Alodinia: uno o varios estímulos normalmente no dolorosos (tacto, frio, calor, movimiento) se perciben siempre como dolor Dolor irradiado: abarca un dermatoma correspondiente a un nervio o raíz nerviosa, o se extiende a partir de un punto de estimulación doloroso.
Anestesia dolorosa: dolor espontáneo en un area insensible a estímulos externos.
Hiperalgesia: bajo umbral para estímulos dolorosos
En el examen osteomuscular el análisis del conjunto articular es fundamental, prácticamente no hay dolor neuropático que no tenga una repercusión directa o indirecta sobre el sistema osteomuscular (trauma por pérdida de propiocepción, imbalance postural crónico, sobreuso, etc.). Los trastornos de postura secundarios al dolor o a la inactividad usualmente agravan el cuadro original. Por otro lado, es fundamental una palpación muscular exhaustiva en busca de espasmos, puntos gatillo de síndromes miofasciales, o puntos diagnósticos para fibromialgia. Estos últimos trastornos tienen elementos desencadenantes o perpetuadores en el sistema nervioso central.
El plan terapéutico debe establecerse con el propósito firme de quitar completamente el dolor al paciente. Con este objetivo se deben utilizar todas las medidas que le puedan proporcionar alivio de manera rápida y conjunta. Entre más tiempo se retrase el inicio del tratamiento del dolor, más difícil es su curación.
Síndromes dolorosos
Síndrome Doloroso Regional Complejo (Dolor mantenido por el simpático)
Existen dos síndromes sobre los que se ha sospechado una gran influencia por parte de una disfunción del sistema simpático. Estos síndromes son particularmente difíciles de tratar, aunque se cuenta con muchas estrategias de manejo. Además, el compromiso suele extenderse a otros sistemas fuera del sistema nervioso. Los dos síndromes tipificados son: la distrofia simpática refleja o SDRC tipo I, en el queel antecedente traumático es sutil o indirecto (cirugía, trauma de tejidos blandos, infarto cerebral), y la causalgia o SDRC tipo II, en el que siempre debe haber antecedente de lesión incompleta de un nervio o plexo nervioso, con alteraciones restringidas al territorio de dicho nervio. En ambos se pueden presentar síntomas que incluyen síntomas sensitivos como alodinia, dolor espontáneo e hiperalgesia; el dolor suele mejorar cuando se eleva la extremidad, y puede presentarse además en forma de paroxismo o “ataques”. En la mayoría de los pacientes el dolor se exacerba también por la presión sobre las articulaciones o los movimientos de estas. Otros cambios son los autonómicos como frialdad, hipertermia, diferencia en la temperatura de un hemicuerpo, sudoración, anhidrosis, edema o cambios de coloración (piel moteada, rojiza, azulosa o pálida); cambios tróficos tardíos como piel lisa y delgada, o hiperqueratósica, pérdida del vello corporal, atrofia muscular y osteoporosis; anormalidades motoras como paresia o temblor, inclusive calambres o espasmos. Es interesante que algunos estudios sugieren repercusiones en el sistema nervioso central, aun en las funciones corticales. En algunas oportunidades se han encontrado síntomas inflamatorios claramente determinados y aparentemente relacionados con cambios en la permeabilidad vascular que en ocasiones responden a los corticoesteroides. Las alteraciones psicológicas parecen ser el resultado del dolor crónico y no la causa del SDRC.
El tratamiento del SDRC está abierto a muchas posibilidades pues no hay, como se mencionó, un sustento neurofisiológico claro. En primera instancia, dada la severidad y la complejidad de este síndrome, se debe hacer énfasis en el manejo multidisciplinario temprano y agresivo. Se pueden utilizar las medidas farmacológicas generales para dolor neuropático individualizándolos de acuerdo con las características de cada paciente. En este síndrome se ha encontrado utilidad en la terapia simpaticolítica, especialmente con los bloqueos glanglionares simpáticos a repetición, que ocasionalmente proporcionan alivio prolongado. Esto parece deberse a que los neurotransmisores adrenérgicos pueden tener un papel en la sensibilización del nociceptor, facilitando la expresión de determinados canales de sodio. También se ha hablado de la participación de receptores adrenérgicos en el ganglio de la raíz dorsal que se activan por la alteración nerviosa.
El medicamento simpaticolítico más estudiado y que ha mostrado mayor efectividad es la clonidina, un agonista alfa-2 periférico con actividad en el sistema nervioso central. En Estados Unidos existen presentaciones orales, transdérmicas y para aplicación intratecal. La presentación transdérmica ha mostrado producir un alivio significativo en los trastornos sensitivos dolorosos como la alodinia. En nuestro medio se dispone de la presentación en tabletas y se administra a las mismas dosis que en la hipertensión arterial.
Por otro lado, las técnicas no farmacológicas como la estimulación eléctrica transcutánea y la acupuntura, o métodos de estimulación invasivos como la implantación de electrodos en un nervio periférico, la estimulación medular y la estimulación cerebral profunda (tálamo y lemnisco medial) han mostrado ser significativamente efectivas. La terapia física juega un papel fundamental en el tratamiento debido a que la recuperación funcional es directamente proporcional a la calidad de vida y por lo tanto incide en la actitud que el paciente tiene hacia su enfermedad, y por el efecto sobre el sistema autónomo local. Es probable que se requiera manejo simultáneo con analgesia o anestesia que permita la movilización.
El dolor fantasma
En la mayoría de los pacientes amputados se presenta sensación de miembro fantasma, esto quiere decir que el paciente percibe que aún cuenta con la extremidad amputada, y algunos hasta tienen la clara impresión de que la pueden movilizar o tocar. La sensación de miembro fantasma puede desaparecer progresivamente probablemente por la disminución del área cortical (homúnculo) correspondiente a la extremidad amputada. Sin embargo, en algunos pacientes esa sensación puede cursar con dolor quemante o sordo, caso en el cual se denomina dolor en el miembro fantasma. Es probable que la mayoría de pacientes presente algún grado de dolor en el miembro fantasma (70 a 80%) pero éste sólo es significativo en 20 a 30% de los pacientes.
El curso natural del dolor del miembro fantasma tiende hacia la mejoría, desapareciendo en el lapso de días; pero puede mantenerse en algunos casos hasta dos años y sólo en raras ocasiones persiste después de ese tiempo.
Es muy importante la prevención que se hace mediante una adecuada valoración y analgesia pre y postquirúrgica. Como se puede deducir de la fisiopatología, el tratamiento del dolor fantasma se debe iniciar con la revisión del muñón y del sistema nervioso periférico correspondiente a la extremidad amputada. Si se encuentran neuromas o compresiones nerviosas se debe dar un manejo quirúrgico. Tanto los mecanismos periféricos como los medulares se pueden tratar con los múltiples analgésicos disponibles para el dolor neuropático (ver terapia farmacológica del dolor neuropático). Las alteraciones encefálicas se pueden abordar con medidas farmacológicas y no farmacológicas. La rehabilitación juega un papel fundamental e incluye la adaptación de prótesis adecuadas y el ejercicio del miembro fantasma, junto con una readaptación funcional global, social y laboral.
Neuralgia postherpética
La neuritis herpética causada por el virus varicela zoster puede generar la neuralgia postherpética. Produce necrosis hemorrágica que puede dañar el ganglio sensitivo e inclusive extenderse a las porciones distales del sistema nervioso central. Todo este compromiso tisular puede generar circuitos periféricos aberrantes con descargas ectópicas, o, lo que es peor, al destrír el nervio periférico produce alteraciones en los circuitos del asta posterior.
Herpes zoster agudo: se determina por la aparición de eritema vesicular pruriginoso.
Su frecuencia es directamente proporcional a la edad, y la severidad depende.El Sistema Inmunologico: Mejora espontáneamente o con la ayuda de medicamentos antivirales (aciclovir) pudiendo quedar o no cicatrices; una complicación es la neuralgia postherpética.
Neuralgia postherpética: se define neuralgia postherpética como un dolor de características neuropáticas que persiste por tres meses o más después de la desaparición de las manifestaciones cutáneas. Además de la edad se han postulado como factores de riesgo la localización facial del eritema, el daño periférico extenso con pérdida de la sensibilidad, extensas lesiones cutáneas y títulos altos de anticuerpos contra los virus de la varicela zoster.
El tratamiento se divide en dos fases, la primera fase es el manejo inicial de la neuritis herpética o herpes agudo, el cual debe ser lo más temprano y agresivo posible debido a que la mayoría de estudios coinciden en que esto puede disminuir la incidencia de neuralgia postherpética. El punto fundamental del manejo agudo es el tratamiento antiviral que se realiza con aciclovir a una dosis recomendada de 800 mg vía oral cinco veces al día, por 7 a 10 días, aunque se ha propuesto para pacientes inmunosuprimidos o con cualquier factor de riesgo para neuralgia postherpética la opción de manejo intravenoso con 30 mg/kg/día en tres dosis durante 14 días. El manejo concomitante con aciclovir tópico está indicado, pero no debe ser el único manejo.
El uso de esteroides sigue siendo discutido. Se plantea el uso de dexametasona o prednisona a dosis plenas bajo el postulado de que esto puede disminuir el daño tisular de origen inmune y la diseminación viral; siempre y cuando se haya instaurado el manejo antiviral adecuado.
La segunda fase corresponde al manejo del dolor que es similar en el herpes agudo y en la neuralgia postherpética. Se plantea el uso de medicamentos analgésicos para dolor neuropático como anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos, pero en este punto es necesario exponer los analgésicos tópicos que han mostrado utilidad especial en esta patología. Los medicamentos tópicos están indicados en aquellos pacientes con manifestaciones cutáneas como alodinia o disestesias severas, pues en aquellos en los que se ha producido una severa pérdida de la sensibilidad el origen del dolor probablemente no sea del nociceptor (desaferentación). Se recomienda el uso de capsaisina tópica al 0,75%, advirtiendo al paciente sobre la exacerbación inicial del dolor que puede producir esta medicación.
La capsaisina es un antagonista de la sustancia P que actúa en el nociceptor.
También se pueden utilizar lidocaína y AINES tópicos. Se debe tener en cuenta que el efecto pleno de la lidocaína y la capsaisina puede demorar hasta tres semanas.
El uso de opioides ha tomado nuevo auge debido a la demostración de su poder sinérgico con los AINES y los antidepresivos tricíclicos. En los casos severos el uso de morfina o fentanil puede estar indicado. La ketamina un antagonista de receptores de NMDA ha mostrado utilidad administrada intratecalmente.
Los TENS, la acupuntura, la terapia física, los bloqueos nerviosos repetitivos con anestésicos locales y la anestesia epidural continua con catéter adicionando opioides han mostrado utilidad.
Neuropatías dolorosas
El dolor es una manifestación frecuente de las afecciones del nervio periférico.
Dolor crónico  el tratamiento. Sean estas de origen traumático o asociadas a alguna alteración sistémica.
Usualmente el cuadro clínico con síntomas sensitivos como hipoestesia en guante o media, disestesias, parestesias o alodinia, es suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin lugar a dudas el síndrome más frecuente es la neuropatía distal simétrica sensitiva, aunque en el compromiso de nervios aislados los síntomas afectan sólo su territorio específico. La confirmación diagnóstica se realiza por electrodiagnóstico con velocidades de conducción nerviosa y electromiografía. Al igual que el resto de patologías de dolor neuropático, a la larga, las alteraciones funcionales se extienden a la médula espinal y al encéfalo. Algunas polineuropatías que cursan frecuentemente con dolor son la neuropatía isquémica, la neuropatía diabética, la neuropatía urémica, la neuropatía alcohólica y en menor grado la neuropatía hepática, neuropatía asociada con enfermedad tiroidea y acromegalia, neuropatía amiloide, neuropatía sensitiva hereditaria, ataxia de Friedreich, neuropatía motora y sensitiva hereditaria, mieloma múltiple, macroglobulinemia, crioglobulinemia, beriberi neuropático, pelagra, síndrome de Strachan (síndrome de ambliopía, neuropatía dolorosa, y dermatitis orogenital), síndrome del pie quemado, neuropatía reumática, neuropatía por arsénico, neuropatía por plomo, neuropatía por mercurio, neuropatía en cáncer y enfermedad de Fabry. Se debe realizar el manejo sintomático del dolor pero es fundamental el manejo de la enfermedad de base.
Neuropatías por atrapamiento
Se refieren a aquellas lesiones causadas directamente por el atrapamiento en túneles osteofibrosos o el daño causado por estiramiento, angulación o fricción.
Al examinar al paciente, se encontrarán presentes uno o más de los factores etiológicos. Se cree que los nervios periféricos son especialmente vulnerables a la injuria debido a sus cursos largos y superficiales. Las neuropatías por compresión usualmente afectan solamente nervios únicos que son susceptibles anatómicamente a la compresión y el trauma. En algunas enfermedades como la acromegalia el atrapamiento se debe al crecimiento óseo. Parece haber en algunas personas una predisposición estructural a ciertos síndromes de atrapamiento. Se pueden presentar síndromes de atrapamiento prácticamente en cualquier nervio periférico, sin embargo, por su frecuencia tienen especial importancia el síndrome del túnel del carpo y las radiculopatías lumbares. Inicialmente las medidas como la corrección de la postura, que puede incluir el uso de férulas, y la administración de antiinflamatorios orales o la infiltración anestésica local pueden producir mejoría persistente siempre y cuando no se perpetúe el factor traumático. Por otro lado, cuando no se obtiene mejoría con estas medidas y se considera que la fibrosis ha ocurrido, será necesario realizar la corrección quirúrgica. Para determinar el grado de compresión son útiles los estudios de velocidades de conducción, la electromiografía y la resonancia nuclear magnética (RNM). Se recomienda un trabajo de readaptación muscular integral como parte del tratamiento. Otras medidas como la administración de medicamentos para el dolor neuropático, la manipulación y la acupuntura también han mostrado alivio sintomático.
Se define dolor central como el dolor causado por una lesión primaria o por disfunción en el sistema nervioso central. Sin embargo, es difícil delimitar los tipos de dolor que en un momento dado no tienen representación central. Más aún, los síndromes asociados a lesiones específicas del sistema nervioso central no tienen características comunes.
Es evidente que se trata de un dolor central cuando este compromete un hemicuerpo, sin embargo, existen casos en los que el dolor puede ser segmentario (dolor fantasma). Las manifestaciones sensitivas pueden ir desde disestesias severas, pasando por dolor paroxístico, hasta manifestarse como alodinia (lo que demuestra la interrelación existente entre los circuitos encefálicos y la actividad nociceptiva). Además el inicio del dolor en general, se demora uno a dos meses después de ocurrida la lesión. Por definición se ha considerado que el dolor central tiene una pobre respuesta al manejo farmacológico analgésico, lo que ha hecho que algunos autores lo denominen dolor intratable. Varios síndromes en  el  manejo médico del dolor central podría enfocarse de diferentes formas incrementando la tolerancia al dolor por alteración de los procesos perceptuales en el cerebro por medio de relajación y sugestión. Los medicamentos son los mismos utilizados para otras formas de dolor neuropático. La estimulación eléctrica periférica, medular o cerebral profunda es una alternativa que se puede probar. El manejo quirúrgico se ha postulado para reducir el número de elementos participantes en el dolor, como, por ejemplo, cortando más fibras de las vías medulares con el objetivo de retornar al estado inicial de anestesia, sin embargo, no es un método aconsejable debido a que puede perpetuar el dolor o retardar la mejoría espontanea que a veces ocurre.
Se ha aceptado que el dolor psicógeno como tal existe. Este puede estar asociado a múltiples alteraciones psicológicas, las cuales deben ser abordadas primordialmente con medidas comportamentales aunque sin, lugar a dudas, el manejo farmacológico concomitante adecuado puede mejorar el resultado.
Manejo farmacológico del dolor neuropático
Agruparemos los medicamentos de la siguiente manera: bloqueadores de canales de sodio (actúan en todos los niveles de la vía incluyendo el nociceptor).
Medicamentos que aumentan la actividad GABA (actúan en todo el sistema nervioso
Síndromes de dolor central.
Síndrome de Déjerine Roussy Generalmente posterior a lesión encefálica. El dolor evocado o espontáneo en un hemicuerpo con hipoestesia térmica
Síndrome disestésico central Por lesión incompleta de la médula espinal con dolor evocado por debajo de dicha lesión
Síndrome de la arteria espinal anterior Compromiso termoalgésico y motor variable con conservación del tacto y la propicepción
Siringomielia Pérdida de la sensibilidad termoalgésica progresiva con disociación sensitiva. Tardíamente se puede presentar dolor central). Medicamentos antidepresivos (aumentan la actividad de serotonina y norepinefrina en el sistema de analgesia endógeno). Otros psicomoduladores.
Antagonistas de NMDA (actúan principalmente en el asta posterior). Agentes antiinflamatorios (actúan en el nociceptor y probablemente un efecto menor a largo plazo en el asta posterior). Opioides (actúan en el sistema de analgesia endógeno, principalmente en el asta posterior).
A continuación se encontrarán comentarios sobre mecanismos de acción, precauciones y efectos adversos.
Medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático.
Medicamento Presentación Dosis Nombre comercial
Carbamazepina Tab 200, 400 mg; jarabe 100mg/5ml.
10-20 mg/kg/día o
600-1200 mg/día.
Tegretol retard y
Tegretol (Lab. Novartis).
Vulsivany Vulsivan Retard.
(Lab. Psipharma). Presentacionesgenéricas varias.
Oxcarbazepina Tab 300 y 600 mg; suspensión.
30 mg/kg/día o 900 a 1200 mg/día.
Trileptal (Lab. Novartis).
Fenitoína Cap y comp 100 mg.
Sol 125 mg/5ml, 50 mg/5ml. Amp 250
mg/ 5 ml.
5-7 mg/kg/día ó
300 a 500 mg/día.
Epamin (Lab. Parke Davis).
Hidanil (Lab. Synthesis)
Lidocaína Sol al 1 y 2% sin epinefrina.
Gel al 2%.
Bolo inicial de 2 mg/kg a una velocidad de 20 mg/min continuando con una infusión de 2´ mg/min por un periodo máximo de 24 horas.
Xilocaina al 1 y 2% (Lab.
Novafarma). Instilagel (Lab.
Tecnofarma).
Lamotrigina Tab dispersables 25
y 100 mg.
25 a 200 mg/día divididas
en dos dosis.
Lamictal (Lab. Glaxo).
Gabapentín Cap 300 y 400 mg. 900 a 2700 mg/día. Neurontin (Lab. Parke Davis).
Valproato Divalproato sódico en tab 250 y 500 mg. Valproato de magnesio en tab 200 y 500 mg
Acido valpróico en cap
250 mg y jarabe 250 mg/5 ml.
20-30 mg/kg/día divido en tres dosis hasta alcanzar los
2000 mg/día.
Valcote (valproato de sodio)
(Lab. Abbott). Atemperator
(valproato de magnesio) (Lab. Bagó).Depakene (Lab.Abbott).
Ferbin (Lab. Novamed).
Clonazepam Tab 0,5 y 2 mg. Sol en gotas 25 mg/ml. Sol inyectable 1 mg/ml.
2 a 8 mg/día. Rivotril (Lab. Roche).
Continúa
Amitriptilina Tab 10 y 25 mg. Dosis 10 a 75 mg/día Tryptanol.
Medicamento Presentación Dosis Nombre comercial
Imipramina Grag 10 y 25 mg. 10 a 75 mg/día Tofranil (Novartis).
Clorpromazina Tab 25 mg. Amp 25
mg (IM) y 50 mg (IV).
25 a50 mg VO/día. 10
mg en infusión IV/hora, máximo 50 mg IV.
Largactil.
Morfina Sulfato de morfina de 2Aliberación controlada.
Tab 15 mg, 30 mg, 60
mg, 100 mg y 200 mg
(MS Contin). Tab 10,
30 y 60 mg (MSlon).
Amp 10 mg, 1ml.
Iniciar con 10 mg/día, no hay dosis techo yse puede dar cada 4 subcutáneo. Se inidividualiza la dosis oral. Infusión 1 a 3 mg/m.
MS Contin (Lab. Tecnofarma).
MSlon (Lab. Grünenthal).
Fentanil Parches 25 μg/h, 50 μg/h, 75 μg/h y 100 μg/h. Amp 0,5 mg en 10 ml. 3 a 10 mg/kg cada 4 horas o en bomba de infusión a una dosis de 0.02 a 0.04 mcg/ kg/min en aplicación
intravenosa o peridural.
La dosis se debe individualizar.
Un parche cada 72 horas iniciando con 25 mcg/h y modificar la dosis de acuerdo a la respuesta clínica cada tercer día.
Durogesic.
Clorhidrato de tramadol
Amp 50 y 100 mg.
Cap 50 mg. Tab de liberación retardada
100 mg. Gotas 100 mg/ml. Supositorios
100 mg.
50 a 100 mg cada 8 horas.
Tramal y Tramal Long (Lab.
Grünenthal). Wintradol (Lab.
Sanofi) (solo tabletas 50 mg).
Acetaminofén más codeína
Tab 8 mg de codeína más 500 mg de acetaminofén.
Tab 30 mg de codeína más 500
mg de acetaminofén.
Winadeine Winadeine F (Lab. Sanofi).
Oxicodona más ácido acetil salicílico
Tab 2,42 mg de oxicodona más 325
mg de ácido acetilsalicílico.
Percodan Compuesto.
Hidrocodona más acetaminofén
Tab 5 mg de hidrocodona más 500 mg de acetaminofén.
Bloqueadores de canales de sodio
Carbamazepina
Su metabolismo es hepático. Tiene una vida media de 10 a 20 horas. Debido a los efectos colaterales, entre los que se encuentran sedación, confusión, ataxia, disturbios gastrointestinales, elevación de las enzimas hepáticas, y depresión de la médula ósea, se debe iniciar con dosis bajas las cuales se aumentarán progresivamente hasta obtener alivio del dolor o hasta llegar a la dosis máxima recomendada. Usualmente no es necesaria la determinación de los niveles séricos pero es esencial el seguimiento periódico para la detección de efectos secundarios con cuadro hemático y pruebas de función hepática. La carbamazepina puede favorecer la retención de líquidos por lo que se debe administrar con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca y debe suspenderse en caso de aparición de signos de hipersensibilidad.
Oxcarbazepina
Se considera que la oxcarbazepina tiene el mismo espectro terapéutico de la carbamazepina; su ventaja es no utilizar la vía metabólica del citocromo P450 lo que resulta en menor incidencia de efectos tóxicos e indeseables y la menor interacción con otros medicamentos de metabolismo hepático. Tiene una vida media de 8 horas.
Fenitoína
Retrasa la activación de los canales de sodio activados por voltaje. Metabolismo hepático, vida media de 24 horas. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia y síndrome cerebeloso. Sus efectos tóxicos abarcan leucopenia, toxicidad hepática, hipertricosis, hiperplasia gingival, reacciones de hipersensibildad y disminución de la conducción auriculoventricular lo que hace necesario evaluar cuidadosamente el estado cardiaco de los pacientes. La fenitoína tiene la ventaja de su presentación parenteral, la cual se puede usar como medida de urgencia en casos de dolor muy intenso, realizando la epaminización de la misma manera que se realiza en estado convulsivo.
Lidocaína
Pertenece al grupo de anestésicos locales y actúa bloqueando los canales de sodio activados por voltaje. Su acción en los bloqueos nerviosos e infiltraciones es bien conocida, sin embargo se ha postulado su uso para dolor neuropático severo administrado por vía intravenosa. Por su vida media corta debe ser administrado en infusión continua. Su metabolismo se inicia directamente en el plasma y concluye en el hígado. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, vértigo, disgeusia, fasciculaciones; y a dosis más altas, depresión cardiovascular, convulsiones, depresión respiratoria, coma y paro. Las dosis recomendadas para el manejo del dolor son un poco menores a las utilizadas como antiarrítmico. El paciente debe estar en monitoreo cardiorrespiratorio permanente.
La lidocaína tópica ha demostrado acción sobre el dolor neuropático con alteraciones sensitivas tipo disestesias o alodinia. El mecanismo de acción no está claro, pero parece ser que la lidocaína se fija progresivamente a proteínas de membrana en el tejido subcutáneo lo que explica que el efecto analgésico máximo se alcance aproximadamente en tres o cuatro semanas. Se puede utilizar cualquier presentación tópica de lidocaína pero se han visto mejores resultados con la presentación en gel. La difusión transdérmica se puede potenciar con iontoforesis.
Se pueden preparar presentaciones tópicas con una concentración ideal al 4 ó 5%.
Existe una mezcla de lidocaina (2,5%) y prilocaina (2,5%) denominada EMLA que muestra superior capacidad para penetrar la piel.
Mexiletina
Es un bloqueador de canales de sodio de mecanismo de acción similar al de los anestésicos locales, además, parece tener acción central medular. Se encuentra disponible en los Estados Unidos con la ventaja de su presentación para vía oral
y una potencia analgésica similar a la lidocaína. Se recomienda iniciar con 100 mg/día y aumentar hasta 150 mg cada 8 horas si es necesario. En dosis de 450 mg/día, la mexiletina puede ser efectiva para disminuir las disestesias quemantes y lancinantes. Los efectos adversos incluyen náuseas, vómito y vértigo, el cual puede ser minimizado con el incremento lento y la administración con las comidas. La mexiletina tiene el potencial de inducir arritmias aunque esta es más preocupante en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, y un ECG se justifica en pacientes con enfermedad cardíaca o con historia de arritmias.
Lamotrigina
La lamotrigina es un nuevo anticonvulsivante, cuyo mecanismo de acción se ha postulado primordialmente como bloqueo de la activación repetitiva de los canales de sodio dependientes de voltaje. Aunque también tiene acción impidiendo la liberación de glutamato de las aferencias sensitivas. La vida media es de 15 a 24 horas. Su metabolismo es hepático y entre sus efectos adversos se cuentan somnolencia, síndrome cerebeloso, náuseas y reacciones de  hipersensibilidad que pueden llegar a síndrome de Stevens-Johnson.
Medicamentos que aumentan la actividad GABA
Gabapentín
El gabapentín está estructuralmente relacionado con el p-ácido gamma amino butírico (GABA). Activa la síntesis y la liberación de GABA en el cerebro, tiene efecto sobre la liberación in vivo de monoamino neurotransmisores, y facilita el metabolismo de glutamato. La alta afinidad por la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio activados por voltaje en el soma neuronal disminuye la activación de estos ante estímulos excitatorios e impide la activación de la expresión genética celular. Se ha postulado su uso en la profilaxis de la migraña, manejo del síndrome miofascial, fibromialgia, alteraciones del sueño y alteraciones del afecto. Su vida media es independiente de la dosis, y es aproximadamente de cinco a siete horas.
El gabapentín no es metabolizado por el hígado, tampoco es un inductor enzimático, y se excreta ampliamente por los riñones. Por lo tanto, la dosis debe disminuirse en presencia de insuficiencia renal, de acuerdo con el aclaramiento de creatinina. El gabapentín es bien tolerado, y no se han reportado interacciones con otras drogas.
Por no unirse a proteínas sus efectos secundarios son poco frecuentes e incluyen somnolencia, síndrome cerebeloso, náuseas y fatiga. La sobredosis letal es muy poco probable debido al umbral de absorción intestinal, sin embargo se debe tener especial precaución con los pacientes con disfunción renal.
Valproato
El valproato fue desarrollado como anticonvulsivante, sin embargo actualmente su uso se ha extendido a otras patologías como el trastorno afectivo bipolar, los desordenes psicoafectivos, migraña y el dolor neuropático. Parece tener múltiples mecanismos de acción; es inhibidor de la GABA transaminasa, puede estimular la decarboxilasa del ácido glutámico aumentando la síntesis de GABA, y parece tener acción retardando la activación de los canales de sodio activados por voltaje. Su vida media es de 10 a 15 horas. Su metabolismo es hepático y sus metabolitos son activos. Los efectos adversos son cambios en el apetito, somnolencia, cambio en los tiempos de coagulación, leucopenia y toxicidad hepática y pancreática.

Clonazepam
Pertenece al grupo de las benzodiacepinas, pero su excelente acción anticonvulsivante y analgésica nos permite ubicarlo, desde el punto de vista práctico, en el grupo de anticonvulsivantes agonistas GABA. Tiene acción miorrelajante y ansiolítica. Ha demostrado ser efectivo en dolor neuropático, solo o en combinación con otros medicamentos. Tiene metabolismo hepático. La vida media del clonazepam es de 18 a 30 horas. Sus efectos adversos son los mismos de las benzodiacepinas en general pero por tener menor acción sedante suele ser mejor tolerado su consumo a largo plazo. La suspensión abrupta de dosis altas puede producir síndrome de abstinencia. La sobredosis produce depresión progresiva del sistema nervioso central. En casos de dolor muy severo que requiera manejo rápido se puede utilizar la presentación parenteral en infusión a las mismas dosis que se manejan en epilepsia.
Baclofén
El baclofén es un agonista GABA-B. Se usa principalmente como relajante muscular por su acción predominante en la médula espinal; sin embargo, varios estudios han mostrado efecto analgésico directo en dolor neuropático, sobre todo en el dolor de tipo neurálgico. No se dispone de presentaciones comerciales en nuestro país. Se recomiendan dosis iniciales de 5 a 10 mg/día que se pueden incrementar hasta llegar a 200 mg/día. La aplicación intratecal de baclofén parece ofrecer mejor efecto analgésico.
Medicamentos antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos
Su mecanismo de acción se ha postulado como el aumento en los niveles de serotonina, sin embargo en el caso de la amitriptilina, por lo menos, se obtiene. Un efecto analgésico rápido, en 12 a 48 horas, que es independiente del efecto antidepresivo. La amitriptilina parece tener acción directa sobre el umbral de despolarización neuronal.
Un efecto colateral común es la sedación, la cual es frecuentemente deseada en pacientes con disturbios del sueño. Otros efectos colaterales potenciales incluyen la hipotensión ortostática y una variedad de efectos anticolinérgicos (por ejemplo, disminución de la salivación, constipación, retención urinaria). Mientras que todos los antidepresivos pueden teóricamente bajar el umbral convulsivo, este efecto usualmente no es clínicamente significativo. Se debe tener precaución en la enfermedad coronaria, hipertensión arterial y están contraindicados en prostatismo y glaucoma de ángulo cerrado.
En los ancianos, los tricíclicos con menos efectos colaterales, tal como la desipramina, deben ser usados comenzando con una dosis baja e incrementándola despacio. Dosis de comienzo razonable están en el rango de 10 a 25 mg al acostarse. Las dosis cercanas a 100 mg pueden ser necesarias para maximizar los efectos analgésicos. Algunos estudios muestran la utilidad de la venlafaxina que influye en el transporte de serotonina y norepinefrina, con efectividad similar a la de la amitriptilina pero con menos efectos secundarios adversos.
Pueden ser útiles los antidepresivos no tricíclicos (inhibidores de la recaptación de serotonina, norepinefrina y otros). Los antidepresivos no tricíclicos más nuevos incluyen el trazodone, fluoxetina, reboxetina y sertralina que parecen tener efecto por su acción antidepresiva, pero sin tener acción analgésica directa.
Otros psicomoduladores
Antipsicóticos
El uso de antipsicóticos en el dolor hasta ahora se ha basado primordialmete en los efectos sobre síntomas psicóticos asociados. Sin embargo, unos pocos de estos medicamentos han demostrado tener efecto analgésico directo.
Entre los medicamentos neurolépticos que pueden tener acción analgésica directa se mencionan el pimozide, la metotrimeprazina y, en nuestro medio, la clorpromazina que se ha utilizado con buenos resultados.
Clorpromazina
La clorpromazina es un neuroléptico perteneciente al grupo de las fenotiazinas.
Su efecto analgésico podría estar basado en su acción antagonista alfa adrenérgica, sin embargo, probablemente están involucradas otras acciones sobre el sistema nervioso central. En pacientes que tienen además síntomas de ansiedad importantes puede ser de utilidad. Además, el efecto sedante facilita el manejo en urgencias de las exacerbaciones del dolor crónico. Su vida media es de aproximadamente 30 horas. El metabolismo es hepático, y produce metabolitos activos de vida media variable. Los efectos adversos incluyen alteraciones del sistema extrapiramidal (rigidez y temblor), hipotensión ortostática, somnolencia y a dosis altas puede producir convulsiones; también produce efectos anticolinérgicos significativos que incluyen boca seca, visión borrosa y retención urinaria. Es importante anotar que el manejo agudo intravenoso monitorizado (10 mg/hora, máximo 50 mg) rara vez tiene complicaciones importantes.
Antagonistas de NMDA
El único antagonista de glutamato que ha mostrado utilidad en el manejo del dolor neuropático crónico es la ketamina. Actualmente se acepta que su uso por medio de aplicación peridural en un bolo, a una dosis promedio de 0,4 mg/kg puede producir analgesia en el dolor neuropático por un período de hasta 24 horas con menor incidencia de efectos secundarios.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
En aquellos dolores neuropáticos crónicos con componente inflamatorio se pueden utilizar los AINES. Es mejor no utilizar en forma continua una combinación que tenga más de un antiinflamatorio no esteroide, excepto cuando se combina un inhibidor COX-2 selectivo con otro AINE, pues se ha visto que en este caso en particular puede haber sinergia analgésica. En los demás casos son pocas las pruebas de beneficio adicional y, por lo regular, la incidencia de efectos colaterales es aditiva, es decir, proporcionalmente mayor.
Al igual que en otras patologías dolorosas un paciente puede responder de manera diferente a AINES de distintas familias. Por lo tanto, existe la posibilidad de reemplazar un AINE por otro de una familia diferente.
Se ha demostrado que hay sinergía también entre la administración simultánea de opioides y AINES. Como se ha mencionado, el efecto de los mediadores químicos de la inflamación puede jugar un papel sensibilizador de los nociceptores también en el dolor neuropático. Además, se están estudiando los mecanismos por los cuales algunos AINES actúan sobre determinados procesos neuronales en el sistema nervioso central. Por estas razones se debe considerar el uso de AINES en pacientes con dolor neuropático.
Opioides
Durante mucho tiempo se ha discutido la utilidad de los opioides en el dolor neuropático, sin embargo, actualmente hay consenso en que el uso de opioides está indicado en este tipo de pacientes cuando el dolor es severo, y se considera que los opioides pueden proporcionar alivio rápido mientras comienza a actuar otro tipo de medicaciones, o en pacientes con dolor de larga data que ha sido refractario al manejo convencional. En este último caso, se utilizará siempre politerapia, buscando disminuir los efectos adversos de los opioides aprovechando la sinergía analgésica que existe al combinar los opioides con otro tipo de compuestos como los AINES, los antidepresivos tricíclicos o el gabapentin.
El uso de opioides en dolor crónico no maligno. Precauciones y advertencias: con todos los opiáceos potentes la depresión respiratoria está relacionada con la dosis y puede ser reversible con un antagonista específico de los narcóticos (naloxona), pero posiblemente sean necesarias dosis adicionales de estos últimos, porque la depresión respiratoria puede ser más prolongada que la duración de la acción del antagonista.
La analgesia profunda se acompaña de depresión respiratoria marcada, que puede persistir o recurrir. Por lo tanto, lo pacientes deben permanecer bajo observación
 adecuada. Es indispensable la biodisponibilidad inmediata de equipos de resucitación
y de antagonistas de narcóticos. A continuación presentaremos algunas de las formas farmacéuticas de opioides útiles en dolor neuropático.
Morfina
La morfina es el opioide patrón por excelencia. Con respecto a él se determina la potencia de los demás medicamentos. Sus mecanismos de acción, precauciones y contraindicaciones son compartidas con ellos. En este capítulo nos referiremos únicamente a las presentaciones de morfina, mencionando su modo de empleo.
El sulfato de morfina oral permite el manejo ambulatorio y fácil de los pacientes con dolor crónico. Es el opiáceo que produce mayor liberación de histamina por lo que se debe estar pendiente del prurito, la urticaria, el broncoespasmo y la hipotensión. Las dosis pueden iniciarse con 10 mg/día y no tiene techo. La morfina oral puede dosificarse cada 4 horas y la presentación de liberación prolongada cada
12 horas. La presentación parenteral se puede administrar desde 1 mg cada 4 horas aumentando o disminuyendo la dosis según la respuesta clínica. Cuando el dolo no responde a dosis fraccionadas se puede usar en bomba de infusión a una dosis promedio de 1 a 3 mg/min, para administración intravenosa o peridural.
Fentanil
El fentanil es primordialmente un agonista, y se estima que es 80 veces más potente que la morfina como analgésico; una dosis de 100 mcg (2.0 ml) es aproximadamente equivalente en actividad analgésica a 10 mg de morfina.
Hace poco pudo contarse con parches transdérmicos de fentanyl, que se utilizan ampliamente. A pesar de las ventajas de los parches transdérmicos, han causado intoxicación grave en situaciones raras, debido al incremento inesperado de la absorción.
Sus principales efectos terapéuticos son la analgesia y la sedación. El fentanil Recomendaciones de la Universidad de Bristol para el uso de opioides en dolor crónico no maligno.
Se considerarán los opiodes después de que otras terapias razonables han fallado.
Se debe realizar una historia psicosocial y un examen físico completos (historia de abuso de sustancias o de cuadros de dolor psicosomático son contraindicaciones).
Debe haber un médico responsable de la interrelación con el paciente en lo referente a la prescripción de opioides.
La analgesia opioide se deberá administrar por horario exacto sin una provisión de dosis de rescate. Si al incremetar la dosis no se obtiene respuesta analgésica el paciente no responde a opiodes.
El paciente debe ser visto mensualmente en los primeros meses y posteriormente cada dos meses. Ante la presencia de cualquier comportamiento aberrante relacionado con la droga se debe iniciar la suspensión de los opioides.
El objetivo de la terapia es hacer el dolor tolerable y no necesariamente eliminarlo.
Mantiene la estabilidad cardiaca y amortigua los cambios hormonales relacionados con el estrés. Su inicio de acción es rápido. La duración de acción usual del efecto analgésico es de aproximadamente 30 minutos después de una sola dosis I.V. hasta de 10 μg. La profundidad de la analgesia está relacionada con la dosis y se puede ajustar al nivel de dolor. Se debe tener precaución especialmente durante la aplicación intravenosa ya que puede producir rigidez muscular que involucra los músculos torácicos (tórax en leño), lo cual revierte con la administración de un relajante muscular como el mivacurio. Por esta razón la administración inicial se debe realizar en un ambiente donde se disponga de un equipo de reanimación y ventilación adecuado.
El fentanyl posee un amplio margen de seguridad. Es metabolizado rápidamente, principalmente en el hígado. Aproximadamente 75% de la dosis administrada es excretado durante 24 horas y solamente 10% de la dosis es eliminado en forma inalterada.
Clorhidrato de tramadol
Es un opioide atípico cuya acción se explica por dos mecanismos: uno como opioide débil y otro como un mecanismo monoaninérgico sobre los sistemas neuromoduladores descendentes, los dos mecanismos son sinérgicos. Después de la administración parenteral el tramadol se distribuye rápidamente. Su tiempo de vida media se encuentra alrededor de seis horas, lo cual garantiza una acción farmacológica prolongada sin riesgos de acumulación. Está indicado en el dolor moderado a severo. Debe tenerse cuidado con la hipotensión al aplicarlo intravenoso, y prevenir el vómito.
Combinaciones de opioides con AINES
Existen varias formas farmacéuticas que combinan opioides débiles con acetaminofén. Están indicados en dolor moderado. Entre estas se encuentran: acetaminofén más codeína, oxicodona más ácido acetil salicílico, hidrocodona más acetaminofén.
Interacciones medicamentosas
Continúa
En la Tabla 7 se analizan las interacciones de algunos medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor en neurología.
Medicamento Interacción con Resultado
Amitriptilina Medicamentos que disminuyen la conducción auriculoventricular
Biperideno
Clorpromazina, clozapina y tioridazina
Fenitoina
Fenobarbital
 Interacciones medicamentosas de algunas drogas utilizadas para el tratamiento del dolor neuropático.
Potenciación
Aumenta efectos anticolinérgicos y confusión
Temblor, hipotensión
Aumenta sus niveles
Disminuye acción de amitriptilina

Interacciones medicamentosas de algunas drogas utilizadas para el tratamiento del dolor neuropático. Continuación.
Medicamento Interacción con Resultado
Interacciones medicamentosas de los anticonvulsivantes: Mayor LC. Tratamiento médico de la epilepsia y en el dolor crónico.
Amitriptilina Clonidina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Opiáceos Benzodiazepinas, barbitúricos, neurolépticos, gases halogenados y alcohol
Salicilatos Hipoglicemiantes, metotrexate y warfarina
Bloquea su efecto antihipertensivo
Síndrome de serotonina
Potencia efectos depresores sobre el sistema nervioso central
Aumenta niveles por competencia en la fijación a proteínas.
El dolor crónico no oncológico se puede agrupar en cuatro categorías:

1) Dolor de origen primariamente neuropático: neuropatías periféricas (mono y polineuropatías), causalgia y otras distrofias simpáticas reflejas, dolor fantasma.

2) Dolor primariamente de origen musculoesquelético: artritis y periartritis, síndromes miofasciales, síndromes de dolor lumbar.

3) Dolor de origen psicológico.

4) Otros orígenes: dolor de origen vascular, cutáneo, etcétera.

En este capítulo discutimos tres cuadros de origen neuropático. Presentaremos primero algunas consideraciones generales, para después analizar ciertos aspectos particulares de distrofia simpática refleja, neuropatía postherpética y dolor fantasma. Es necesario tener presentes estos cuadros por su repercusión funcional y psicológica, por la importancia pronóstica de un diagnóstico y tratamiento oportunos y por la mala respuesta a esquemas analgésicos habituales.
ASPECTOS GENERALES
Ciertas lesiones del sistema nervioso pueden ser responsables dela aparición de dolor y de su perpetuación, a pesar de haber sido removida la causa. Este sería el mecanismo patogénico en cuadros tan disímiles como el de la distrofia simpática refleja, el síndrome de dolor postraumático, el dolor fantasma y ciertos tipos de lumbago crónico. Este dolor es percibido como una mezcla de sensaciones - disconfort, parestesias, dolor quemante- asentados en algún área corporal en la cual es posible identificar a veces signos de déficit neurológico. En una minoría de los pacientes suele aparecer la clásica hiperpatía y presentarse con sintomatología que sugiere una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. El espectro causal y el sitio de lesión neurológica varían enormemente. Casi la mitad de los casos corresponden a neuropatías periféricas de diferentes causas, a dolores de muñón o dolores de miembros fantasmas. Otro porcentaje importante corresponde a lesiones vasculares del troncoencéfalo (17%) o lesiones medulares traumáticas (19%). Más raras son las neuralgias postherpéticas.

Son más frecuentes en hombres y en mayores de 40 años, existiendo además un factor genético predisponente. El inicio del dolor es variable: en un 33% de los casos comienza inmediatamente despuésde ocurrida la noxa desencadenante, en un 42% dentro de un año y en el 25% restante después del año. El compromiso psíquico y funcional es importante: 76% es incapaz de desenvolverse enactividades cotidianas y el 3% recurre al suicidio. Otras características que ayudan en el diagnóstico son:

a) Buena respuesta a bloqueos anestésicos regionales.

b) Mala respuesta a narcóticos, a diferencia de lo que se observaen dolores somáticos.

c) Buena respuesta a dosis bajas de tiopental, a diferencia de lo que ocurre con dolores somáticos.

d) Mayor efecto de los placebos, con 60% de respuestas positivas.

El mecanismo del dolor residiría en que potenciales eléctricos originados en diferentes estructuras del SNC se traducen ensensaciones dolorosas al rellenar vías carentes de impulsos aferentes (desaferentación). Esto explica el éxito del tratamiento médico con carbamazepina en dosis bajas y antidepresivos tricíclicos o estimuladores serotoninérgicos específicos. Los pacientes con hiperpatía asociada, se beneficiancon bloqueos farmacológicos del sistema simpático o con la denervación, en caso de lesiones incompletas de nervio. Otras medidas terapéuticas adicionales frecuentemente necesarias son:

a) Estimulación transcutánea de nervio (TENS) que busca saturar las vías desaferentadas por sobre el nivel de lesión neurológica.

b) Estimulación de cordones posteriores de médula espinal.

c) Microlesión quirúrgica del asta posterior.

d) Bloqueo simpático sistémico con clonidina oral, o regional intravenoso con guanetidina.

El principal desafío para el médico general que recibe a estos pacientes es sospechar la existencia de este componente de dolor, el que por su falta de organicidad apreciable es tratado muchas veces como psicógeno o mediante analgésicos antiinflamatorios que son ineficaces.
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA
Subrayando la complejidad de los mecanismos envueltos y la multiplicidad de factores iniciales, aparecen en la literatura una gran cantidad de sinónimos: causalgia, síndrome hombro-mano, enfermedad de Sudeck, causalgia menor y otros. Bonica prefiere el término de causalgia para referirse al síndrome de dolor difuso, mantenido y quemante, con alodinia e hiperpatía, que ocurre después de una lesión de nervio. Reserva la denominación de distrofia simpática refleja (DSR) para aquellos cuadros con características clínicas similares, pero que no se deben a una lesión de nervio. Es un diagnóstico descriptivo para un síndrome en el que el factor precipitante puede ser un traumatismo, cirugía o diversas enfermedades. Las características comunes son el dolor de intensidad variable, alteraciones vaso y sudomotoras, retardo en la recuperación funcional y cambios tróficos. Cursa entres estadios progresivos que van desde una etapa inicial inflamatoria (debido a la isquemia) a la final atrófica. La etapa intermedia puede cursar con atenuación de los síntomas, hecho que puede ser interpretado como mejoría, error que tiene importancia pronóstica.

Para el diagnóstico es necesario demostrar la hiperactividad del sistema nervioso simpático, mediante bloqueos con antagonistas controlados con un placebo y observando si el dolor desaparece. Si así no fuese, se trataría de otro cuadro doloroso acompañado de un componente autonómico que simula una DSR. El bloqueo simpático regional intravenoso con técnica de Bier puede hacerse con guanetidina (20 mg en extremidad superior y 40 mg en inferior), lidocaína (100 mg y 200 mg, respectivamente) en 30 o40 ml de volumen total para la extremidad superior e inferior, respectivamente. La isquemia se mantiene por 30 minutos. Si la respuesta clínica es de evidente mejoría después del primer bloqueo, se incorpora al paciente en un programa con un mínimo de3 bloqueos, con una semana de intervalo entre cada uno. Los bloqueos de ganglio estrellado no son aconsejables en DSR, por no poder certificarse su eficacia y porque requieren de grandes volúmenes de anestésicos para difundir hacia la cadena simpática torácica.

Además, es necesario un programa kinésico y de rehabilitación. El éxito de la terapia depende del estadio en que se interrumpa la progresión de la enfermedad. En el tercer estadio son de esperar secuelas importantes por rigidez articular.

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una enfermedad que algunos autores consideran crónica, que se caracteriza por presentar dolor, síntomas osteomusculares y cutáneos. El trastorno afecta simultáneamente a los nervios, la piel, los músculos, los vasos sanguíneos y los huesos. Este trastorno incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombro-mano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja.
Se documentó por primera vez en el Siglo XIX durante la guerra civil americana. No tiene preferencias étnicas, se puede dar en cualquier edad y sexo, pero hay autores que encuentran una proporción más alta en las mujeres de 40-60 años. Suele afectar con más frecuencia a las extremidades inferiores. Su incidencia puede ser del 2-17% tras un trauma menor o cirugía, pero en el computo general, puede llegar al 32-35%, aunque muchos autores creen que su frecuencia, en general, es mucho menor oscilando entre el 1-5%.
La International Assotiation for the Study of Pain-IASP propone clasificarla en: SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe.

No se conoce su causa, pero se cree que este síndrome puede estar motivado por una respuesta desproporcionada o anormal por trastorno del sistema nervioso simpático, enviándose señales inapropiadas al cerebro, lo que provoca su sintomatología típica, aunque existen otras teorías al respecto que engloban la existencia de un componente inflamatorio, la participación inmunológica-neuroinmune y la presencia de una disfunción endotelial e incluso una posible predisposición genética, aunque lo más probable es que el SDRC no tenga un solo origen, sino que sea el resultado de varias causas que producen síntomas similares.
En un 60-75% de los casos, existe el antecedente de una lesión traumática previa (en los brazos o las piernas). Con menor frecuencia se origina tras cirugía ortopédica, vascular con lesiones de los nervios periféricos, y se han descrito casos en pacientes que han sufrido infarto de miocardio, accidente vasculocerebral, lupus eritematoso sistémico, osteoartritis, inmovilización, quemaduras, neoplasias (ovario, pulmón, linfoma, mieloma múltiple, vejiga, mama), herpes zoster, fármacos (isoniazida, fenobarbital, yodo radiactivo), en pacientes con diabetes mellitus, embarazo, posparto, estrés intenso (hay autores que no consideran este factor como causante de SDRC, pero afirman que puede exacerbar las crisis dolorosas), aunque también puede ocurrir sin ninguna lesión aparente.

Quien la padece presenta durante mucho tiempo, dolor urente/quemante, persistente y penetrante, que puede estar localizado en el sitio de la lesión, o en el área cubierta por el nervio lesionado, pero que con el tiempo se extiende, frecuentemente involucra toda la extremidad, incluso en algunas ocasiones puede afectar la extremidad opuesta. En el 50 por ciento de los casos, el dolor dura más de 6 meses y algunas veces años.
También encontramos alodinia, cambios de temperatura, hiperhidrosis, inflamación y cambios tróficos de los tejidos, rápido desarrollo de desmineralización y de no tratarse puede ocasionar rigidez y una pérdida de la movilidad de la zona afectada. El cuadro puede empeorarse por el estrés emocional que presentan ciertos pacientes.
La SDRC tiene varias fases:
Fase 1.  Aguda. Se caracteriza por presentar en la parte/extremidad afectada: dolor urente, intenso, generalmente continuo con exacerbaciones, acompañado de hinchazón que aparece semanas o incluso meses después del proceso que lo ha desencadenado, asociado a hiperpatía, alodinia, hiperestesia o hipoestesia. Además, suele haber excesiva sudoración, crecimiento más rápido de las uñas e hipertricosis. También puede existir espasmos vasculares con cambios en la coloración de la piel, generalmente seca, caliente y roja. Hay casos que presentan espasmos musculares, rigidez de las articulaciones y disminución de la movilidad. Puede durar hasta 3 meses.
Fase 2. Distrofia. Se hace más constante el dolor, acompañado de alodinia, hiperalgesia, hiperpatía e hiperestesia, el edema se hace más duro , la piel se adelgaza, las arrugas desaparecen, se hace brillante y fría, adquiere un color cianótico grisáceo pálido, las uñas se hacen quebradizas y decrece el crecimiento del pelo. El dolor está más difundido, aumenta la rigidez y el área afectada es sensible al roce. La osteoporosis se hace severa y se extiende, las articulaciones se hinchan y los músculos se atrofian, con una consiguiente disminución de la movilidad. Suele durar entre 3-6-12 meses.
Estas dos fases pueden superponerse.
Fase 3. Atrofia. En los siguientes 3-6 meses, la piel de la zona afectada se vuelve pálida o cianótica, seca, lisa y lustrosa, se producen cambios irreversibles en la piel y huesos, originando atrofia de la piel, tejido celular subcutáneo y muscular, osteoporosis y desgaste de las articulaciones, con lo que se puede producir una contractura irreversible de la zona afectada. Además, se produce caída del pelo y las uñas se vuelven todavía más quebradizas y agrietadas. El dolor, la alodinia, la hiperalgesia, hiperestesia e hiperpatía en esta etapa puede disminuir o ser incesante. Puede que en esta fase una parte de los pacientes presenten alteraciones psicológicas y/o psiquiátricas por la evolución de esta patología.

Para diagnosticarla, tratarla de forma precoz y correcta, con la finalidad de evitar secuelas irreversibles, debemos pensar en la posibilidad de su existencia, pues de lo contrario pasará desapercibida con mejoría sin tratamiento en algunos pacientes, o progresar por demora en su diagnóstico y/o tratamiento hacia complicaciones importantes tanto físicas como psicológicas.
Criterios IASP para el diagnóstico del SDRC

• Es un síndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante, o a causa de inmovilización (no se requiere para el diagnóstico y el 5-10% de los pacientes no lo tienen).
• Se manifiesta como dolor espontáneo o alodinia/hiperalgesia, no limitado a la distribución territorial de un nervio periférico, y desproporcionado al episodio desencadenante.
• Hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad sudomotora anormal, en la región dolorosa desde el episodio desencadenante.
• Este diagnóstico se excluye por la presencia de otras condiciones que pudieran explicar el grado de dolor y disfunción.

Criterios de Kozin y cols. Para el diagnóstico de la SDRC
Dolor y sensibilidad de una extremidad.
Síntomas o signos de inestabilidad vasomotora:

• Fenómeno de Raynaud.
• Piel fría o pálida.
• Piel caliente o eritematosa.
• Hiperhidrosis.

Tumefacción de la extremidad: Edema con o sin fóvea.
Cambios tróficos de la piel:

• Atrofia.
• Descamación.
• Hipertricosis.
• Pérdida de pelo.
• Cambios ungueales.
• Engrosamiento de aponeurosis palmar.

Interpretación

• Definida: si cumple los 4 criterios.
• Probable: si cumple los criterios 1, 2 y 3.
• Posible: si cumple los criterios 1 y 2.

Estas escalas pretenden predecir la presencia o ausencia de SDRC (no su fase, ni el grado de gravedad), pero no siempre todos los casos clínicos presentan los clásicos síntomas y signos de la SDRC, por lo que a veces, nos resultará algo difícil su diagnóstico, precisando un diagnóstico diferencial apropiado con otras enfermedades.
Aunque los criterios IASP son bastante sensibles, carecen de una especificidad suficiente, siendo un problema el exceso diagnóstico que ello pueda acarrear (existen propuestas de modificación de los criterios diagnósticos IASP para mejorar la especificidad, pero que aún no están formalmente aprobados), pero se han incluido para revisión y posterior validación al Committe for Classification of Chronic Pain of the IASP:
Criterios propuestos para el diagnóstico del SDRC
Definición general del síndrome:
SDRC describe una serie de las condiciones dolorosas que se caracterizan por un dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado) que es aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional (no en un específico territorio nervioso o dermatoma), y por lo general tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El síndrome muestra una variable progresión con el tiempo.
Para hacer el diagnóstico clínico, tienen que cumplirse los siguientes criterios:

• Dolor continuo, que es desproporcionado a cualquier acontecimiento desencadenante.
• Debe estar presente al menos un síntoma en tres de los cuatro categorías siguientes:
• Sensorial: hiperestesia y/o alodinia.
• Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.
• Sudomotor/Edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
• Motor/Tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uña, piel).
• Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes:
• Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo.. pinchazo..) y/o alodinia (al mínimo roce y/o estímulo térmico y/o presión profunda y/o movimiento articular).
• Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.
• Sudomotor/Edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
• Motor/Tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonia) y/o cambios de tróficos (pelo, uña, piel).
• No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos.

Para los objetivos de esta investigación, la regla de decisión diagnóstica debería ser al menos un síntoma en todas los cuatro categorías de síntomas y al menos un signo (observado en la exploración) en dos o más categorías de signos.
Por lo tanto, una evaluación clínica de los síntomas y signos que presentan los pacientes, será el principal pilar en el diagnóstico del SDRC.
Es característico de esta enfermedad, no detectarse alteraciones analíticas.
Las alteraciones radiológicas suelen ser tardías, pasadas unas semanas, apreciándose desmineralización ósea en el área afectada y de variable intensidad.
La densitometría da una información similar a la radiológica, pero mucho más precoz, y puede ser de ayuda tanto en el diagnóstico como en la monitorización del tratamiento.
La escanografía suele dar información valiosa de desordenes vasomotores que afectan a tendones, ligamentos, cápsulas articulares, partes blandas , en casos de difícil diagnóstico.
La resonancia magnética aporta datos que ayudan al diagnostico precoz de esta enfermedad, y en la cadera constituye un buen método de diagnóstico diferencial con la osteonecrosis.
La gammagrafía ósea con tecnecio-99Tc, detecta anomalías más precozmente que el estudio radiológico simple. Encontramos hipercaptación y en raras ocasiones hipocaptacion, la cual es más frecuente en estadios tardíos de esta patología.
La termografía ayuda al inicio de esta enfermedad a detectar hipertermia regional, y posteriormente hipotermia. Un termograma, muestra un suministro alterado de la sangre en el área dolorosa, visualizándose una tonalidad pálida o violeta, diferente a las de las áreas contiguas no afectadas por esta patología.
La fluximetría cutánea por técnica de Doppler Láser, nos da información de las alteraciones en el flujo, volumen y velocidad del territorio microvascular cutáneo.
El test axón reflejo sudomotor cuantitativo (QSART), mide el tono simpático colinérgico en el reposo y la actividad sudomotora evocada por la iontoforesis de acetilcolina. Se compara con un sitio control.
La electrofisiología nos da información de las complicaciones nerviosas.
No existe una prueba que nos dé el diagnóstico definitivo del SDRC, es el conjunto de las mismas y la clínica acompañante, lo que nos ayudará a diagnosticarla.

• Artritis infecciosa.
• Artritis reumática.
• Artropatía inflamatoria.
• Trombosis venosa.
• Arteriopatía periférica.
• Fracturas de estrés.
• Tumores óseos benignos y malignos.
• Osteoporosis.
• Enfermedad de Dupuytren.
• Esclerodermia.
• Fascitis plantar.
• Coxitis.
• Osteonecrosis.

Si el tratamiento se inicia tempranamente podemos tener una buena evolución de este cuadro clínico, dentro de los 3 meses siguientes a los primeros síntomas. Sin embargo, si lo demoramos, el trastorno se puede expandir a toda la extremidad y los cambios óseos y musculares pueden llegar a ser irreversibles. A largo plazo, en general el pronóstico es favorable, siendo la sintomatología más prolongada en los miembros superiores. Sin embargo, su evolución es imprevisible, pudiendo afectar la calidad de vida de estos pacientes, las secuelas son posibles (20-40%), aunque de escasa relevancia, pero molestas para el paciente como dolor y edema residuales, y en casos más severos ocasionar trastornos vasculares y retráctiles, que pueden ser subsidiarios de diversas intervenciones quirúrgicas y/o amputaciones.

Debemos implicar en profundidad al paciente en la terapia, y volver a hacer hincapié en que se debe instaurar lo antes posible, de preferencia dentro de los tres primeros meses tras su diagnóstico, para evitar secuelas. Dado el polimorfismo y la incertidumbre de su patogenia, no podemos establecer un algoritmo terapéutico para esta enfermedad, a pesar de ser una de las que más tratamientos se han propuesto y ensayado, por lo tanto realizaremos un abordaje terapéutico individualizado y a ser posible multidisciplinar (médicos de familia, neurólogos, reumatólogos, anestesistas, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, psicólogos), que probablemente precisará de varias opciones terapéuticas según la gravedad del proceso (leve, moderada o grave). Un mejor entendimiento de los mecanismos patofisiológicos que causan el SDRC nos ayudará a perfeccionar el tratamiento en un futuro esperemos cercano.
Terapia física
La rehabilitación, a pesar de algunas conclusiones contradictorias en la literatura, es imprescindible desde las primeras etapas, la aplicaremos de forma progresiva, prudente y perseverante, asociándola a la aplicación de baños escoceses de contraste (alternando frío y calor), pero individualizando según la evolución clínica de cada paciente. Indicaremos, en especial, la natación y ejercicios en la piscina. La terapia física en la fase crónica del SDRC, no influye en la mejoría de los parámetros funcionales. Además, conjuntamente con la fisioterapia, algunos autores (aunque con un escasísimo número de pacientes estudiados), emplean el “espejo de regeneración visual” en etapas tempranas del SDRC (≤8 semanas), a razón de 4-9 veces al día, con resultados satisfactorios en unas 6 semanas. También se utiliza en pacientes que presentan SDRC con una evolución de su enfermedad ≤1 año, mejorando clínicamente y en especial la rigidez, con lo cual mejora la movilidad de estos enfermos pudiendo volver a sus ocupaciones habituales, tras unas seis semanas. No se aprecia mejoría en los pacientes con SDRC crónica.
La estimulación eléctrica transcutánea (Tens), se puede utilizar conjuntamente con el tratamiento rehabilitador en fases precoces, pero en ciertas ocasiones puede aumentar el tono simpático, por lo que su prescripción debe ser considerada con precaución en cada paciente.
Medicación
Para tratar el dolor, utilizaremos analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aunque se consideran poco eficaces, con probable excepción del tramadol.
La utilización de Corticoides sistémicos es controvertida, aunque algunos autores los utilizan en las formas politópicas a dosis de: prednisona 30-40-60 mg/ día, en dosis repartidas efectuando una reducción gradual de la dosis en 2-4 semanas. Otros autores consideran esta terapia efectiva a corto y largo plazo (un año), a dosis de 30 mg/día con disminución progresiva hasta un máximo de unas 12 semanas; mientras que otros la utilizan a dosis de 60-50-40 mg día según la severidad clínica y con descenso escalonado de la dosis durante 17-25 días, siendo necesaria una segunda tanda en un escaso número de pacientes (1, 2, 3 y 5 meses), con resultados igualmente satisfactorios.
Los Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) , a dosis de 10-25 mg/ día, son útiles en todas las fases de esta enfermedad, especialmente si el dolor es constante, espontáneo o paroxístico De igual modo, puede resultar útil la Clomipramina 75-150 mg/día. También podemos utilizar doxepina, Trazodona, nortriptilina e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (en general, parecen menos eficaces que la Amitriptilina). Precisan al menos de unas 4 semanas para que su efecto sea máximo. Muchos de estos pacientes presentan ansiedad e insomnio asociado, tanto por la misma enfermedad, como por cierta medicación que reciben, por lo que será favorable administrarles además ansiolíticos. Hay autores que sugieren la escasa eficacia de todos estos fármacos en el tratamiento del dolor neuropático asociado al SDRC, pero otros reconocen su importancia en la práctica clínica.
La Gabapentina a dosis 900- 1800 mg/ día, puede ser útil en dolores espontáneos y paroxísticos. Se ha utilizado también, en pacientes con síntomas persistentes de SDRC durante un periodo de un año, con resultados satisfactorios. Siendo considerado por otros facultativos su efecto analgésico como moderado, y es considerado más efectivo cuando se utiliza conjuntamente con mórficos, precisando de estudios más numerosos y prolongados que lo confirmen. Otros, como la Carbamacepina tiene un efecto menos favorable (mientras que es considerado por otros efectivo a dosis de 600 mg/día). La pregabalina también resulta eficaz para tratar el componente de dolor neuropático, al igual que el topiramato, pero no hemos encontrado estudios específicos para el SDRC.
Los mórficos, fundamentalmente Morfina o Fentanilo, se reservarán para dolores severos tanto agudos como crónicos.
Puede ser beneficiosa en algunos pacientes, durante el estadio agudo de la DSR, la utilización tópica de capsaicina aplicada 4 veces al día, pero para demostrar que tiene eficacia deberemos esperar unas cuatro semanas.
La clonidina (10 mg/día) en parches, puede servir para reducir la hiperpatía local.
La lidocaína al 5% en parches, parece ser una terapia coadyuvante adecuada, pero precisa de mayor investigación. También existe una presentación en crema que contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína, pudiendo proporcionar varias horas de analgesia.
El Dinitrato de Isorbida se ha utilizado en un pequeñísimo estudio con 5 pacientes, aplicando 1gr de ungüento que contiene 1% (10 mgr) cuatro veces al día durante 10 semanas, con moderado efecto sobre el dolor, y con algún efecto secundario a su absorción sistémica, por lo que será preciso un estudio con un número mayor de pacientes para evaluar realmente su eficacia.
Para tratar los espasmos y distonía, podemos utilizar el Baclofeno (50-75 μg intratecal), pudiendo ser menos efectivo en los pies que en las manos. También se utiliza en clonazepam.
El Nifedipino (10-30 mg/ día), puede ayudar a reducir el dolor relacionado con la alteración vascular que produce este proceso.
El propanolol a dosis de unos 40 mg/dos veces al día, puede ser de utilidad para bloquear los receptores simpáticos. Otros utilizan los bloqueantes del sistema adrenérgico como la fenoxibenzamina (FBZ). Se ha publicado un estudio con 4 pacientes tratados con FBZ, con resultados satisfactorios en la mayoría de ellos, utilizando 10 mg/día durante meses, siendo necesaria la vigilancia de efectos secundarios que pueda ocasionar (hipotensión , taquicardia, problemas sexuales en el varón como la inhibición de la eyaculación, congestión nasal, miosis; y en menor frecuencia confusión, somnolencia, sequedad de boca, fatiga, cefalea e irritación gastrointestinal), y en caso de aparecer disminuir la dosis de esta medicación y/o tomarla más espaciada en el tiempo (por ejemplo cada 2-3 días o más), siendo una alternativa más en pacientes refractarios a otros tratamientos.
La Calcitonina se ha utilizado con buenos resultados. Inicialmente la administraremos inyectada a dosis de 100 U/día, durante 4-8 semanas, seguido de otras 4-8 semanas a días alternos. Se administrará a las cuatros horas suplementos de 600 mg/día de calcio y 400 U.I de vitamina D. Otros autores, la prescriben por vía intranasal 100-200 UI/día durante 2 meses. Su utilización es controvertida, así hay autores que la consideran inefectiva y otros afirman su eficacia en el tratamiento del SDRC.
Los bifosfonatos como el pamidronato endovenoso, a dosis de 30-60 mg/día, durante tres días seguidos, ha demostrado su eficacia en un plazo de 90 días. Otros autores la utilizan a dosis de 60 mg, repitiéndola a los 2 y 4 meses. También se ha comunicado buenos resultados con el clodronato, a dosis de 300 mg ev/día durante 10 días o con alendronato 7,5 mg ev durante 3 días consecutivos, otros utilizan el alendronato a dosis de 40 mg/día oral durante 8 semanas, con mejoría tanto del dolor como de la movilidad. Estos fármacos han demostrado su eficacia clínica a largo plazo (4 semanas a 180 días). [A]. Sin embargo, la última revisión sistemática de estos tratamientos (abril de 2008) les reconoce su potencial terapéutico para reducir el dolor, aunque los autores del artículo concluyen que no existen pruebas suficientes para recomendar su empleo en la práctica clínica, precisándose de más estudios con criterios de mayor calidad para que se pueda justificar su empleo habitual.
En Holanda se utiliza como terapia estándar, el dimetilsulfóxido (DMSO) al 50% en crema, aplicada 5 veces al día, y la acetilcisteina 600 mg 3 veces al día. Se han realizado estudios coste-efectividad y coste-utilidad durante 52 semanas, con resultados similares, aconsejando por su eficiencia y comodidad el DMSO. Sin embargo, el DMSO parece más eficaz en la fase caliente del SDRC y en especial si se afectan los miembros inferiores, y la acetilcisteina parece más apropiada para tratar el SDRC en fase fría y si están afectados los miembros superiores. Hay autores que consideran que el DMSO es eficaz para los síntomas inflamatorios, pero sin alivio significativo del dolor.
La talidomida, se ha utiliza con éxito, en pacientes que presentan esta enfermedad durante años, cuando han fracasado otras terapias, a dosis de 200 mg/ día, aumentándola a 400 mg/ día después de haber transcurrido dos semanas, apreciándose respuesta evidente alrededor de unas 4-6 semanas, y con dosis de mantenimiento de 100 mg/dia. Este tipo de tratamiento esta todavía sujeto a un estudio multicéntrico, para que pueda corroborar su utilidad con las suficientes garantías para su aplicación como terapia alternativa frente al SDRC.
Inhibidores de la N-Metil-D-Aspartato (NMDA), como la Memantina resulta efectiva por vía oral a dosis iniciales de 5 mg/día con aumento de 5 mg cada dos dias, hasta alcanzar los 30 mg/dia repartida en dos tomas cada 12 horas durante 8 semanas; la Ketamina también parece ser efectiva para el tratamiento del SDRC, en casos refractarios a los tratamientos convencionales, pero en ambos casos existe un escaso número de pacientes estudiados, siendo necesario la realización de estudios multicentricos para confirmar estos resultados.. Otros como la amantadina y el dextrometamorfano carecen de estudios para el SDRC.
En casos complicados se utilizan por vía epidural: clonidina, mórficos, bupivacaína, baclofeno y ziconotida con resultados positivos, pero que precisan ser evaluados en el tiempo por el pequeño número de enfermos incluidos.
Bloqueos y simpatectomía
El bloqueo nervioso regional (Clonidina, bretilio más lidocaína), se planteará su realización cuando el tratamiento rehabilitador y farmacológico durante un tiempo inferior a 6 meses no proporcione ningún beneficio, o cuando después de un tiempo superior a 6 meses, no obtenemos un resultado satisfactorio. También, podemos plantear con anterioridad la utilización de estas técnicas, cuando se trate de cuadros inicialmente más graves, de comienzo más extenso y prurifocal. El bloqueo simpático proporciona en la mayoría de los pacientes una respuesta rápida y eficaz frente al dolor, permitiendo una movilización activa y rápida, siendo necesario una serie de tres a seis bloqueos, para conseguir una buena respuesta terapéutica, aumentando la duración del alivio del dolor con cada bloqueo aplicado. Su eficacia a corto y largo plazo no está claramente demostrada, pero hay quien considera que los mejores resultados se obtienen cuando esta técnica se utiliza precozmente, conjuntamente con la terapia física. Hay autores que utilizan los bloqueos simpáticos con bupicaína conjuntamente con Amitriptilina, a dosis de 10-25 mg/ día, incrementando hasta 75-100 mg/ día según respuesta clínica, con aparentes buenos resultados, pero con un escaso número de pacientes estudiados.
De no controlar el dolor se requerirá la realización de una simpatectomía química o quirúrgica, la cual se puede realizar mediante laparoscopia, pero no está exenta de complicaciones como neuralgias (precisando para su resolución de 1-3 bloqueos simpáticos), perturbar otras sensaciones corporales y alterar el control intestinal y genitourinario, neumotórax, síndrome de Horner, por lo tanto, su éxito en su conjunto es variable e imprevisible. Debe ser considerada muy cuidadosamente en lo que se refiere a su utilidad, efectividad y riesgo potencial de efectos adversos. A pesar de lo expuesto, son terapias con resultados contradictorios y posiblemente a evitar debido a su pobre evidencia y eficacia, y alta probabilidad de efectos adversos.
Estímulo del cordón espinal
Consideraremos la estimulación eléctrica medular si tras unos 6 meses de tratamiento rehabilitador y/o tras bloqueo simpático, no se han conseguido resultados satisfactorios. Es una técnica que pueden conllevar riesgos (34%), aunque hay autores que tras una selección cuidadosa de pacientes la consideran segura. Reduce el dolor en un 50-60% de los casos, consideración modesta por algunos autores y mantenida a largo plazo (2 años), pero sin mejoría funcional del paciente, pero otros autores comentan que en un 40% de los pacientes existe una recuperación de estas circunstancias y con capacidad de volver al trabajo, aunque en un 17% deben cambiar su tarea habitual. Está reservada para pacientes muy invalidados, y con ella se intenta mejorar su calidad de vida, existiendo evidencia en este sentido.
Preventivo
En las causas traumatológicas u ortopédicas procurar una movilización lo más rápida y precoz posibles. Parece que podría ser de utilidad la administración de vitamina C, a dosis de 500 mg al día, durante unos 2 meses, en pacientes que han sufrido una fractura o herida sugestiva de desarrollar esta enfermedad.

Terapia de apoyo
Prestar en todos los casos un tratamiento psicológico apropiado a las características de cada individuo, y en especial a los pacientes que sufren una evolución más adversa.
Fisiopatología de la lumbalgia crónica.
Introducción
En los países industrializados la lumbalgia crónica es el proceso benigno de mayor coste sanitario y la causa más frecuente de limitación de la actividad en individuos menores de 45 años de edad. Se define como el dolor que persiste durante más de 12 semanas y, con frecuencia, se atribuye a procesos degenerativos o traumáticos de las vértebras. También se citan como causas la fibrositis, espondiloartropatía inflamatoria y enfermedades óseas metabólicas. Aunque la lumbalgia aguda tiene un pronóstico favorable, los efectos de la lumbalgia crónica y su incapacidad asociada sobre la sociedad son inconmensurables. A diferencia de la aguda, la crónica no cumple ningún objetivo biológico. No obstante, es una entidad que evoluciona en un medio complejo, influida por factores endógenos y exógenos, y que altera la productividad del individuo hasta un punto que supera en mucho lo que lo habría hecho la disfunción patológica que la inició.
Alrededor del 80 % de norteamericanos experimentan lumbalgia durante la vida. Se calcula que el 15-20 % presentan dolor prolongado, y en alrededor del 2-8 % se cronifica. Cada año, el 3-4 % de la población se ve afectado por una incapacidad temporal y la incapacidad total y permanente debida a la lumbalgia afecta al 1 % de la población en edad de trabajar. Después del resfriado común, la lumbalgia es la segunda causa de absentismo laboral. Es la quinta causa más frecuente de hospitalización y la tercera razón más frecuente por la que un individuo se somete a un procedimiento quirúrgico.
En Mexico, se calcula que el 80% de la población sufrirá en algún momento de su vida un dolor de espalda. Aunque no se dispone de datos sobre su incidencia real, se sabe que constituye el primer motivo de consulta médica tras las infecciones respiratorias; es la primera causa de baja laboral, y el coste de su tratamiento representa cerca del 2%.
La lumbalgia se define como crónica después de 3 meses porque la mayor parte de tejidos conectivos sanos curan en un plazo de 6-12 semanas a menos que persista una inestabilidad anatomopatológica. Un ritmo más lento de reparación tisular en el disco intervertebral relativamente avascular puede afectar a la resolución de la lumbalgia crónica.
Los procesos traumáticos o degenerativos de la columna vertebral son las causas más habituales de lumbalgia crónica. Aunque la protrusión y herniación discal se han popularizado como causas de lumbalgia y ciatalgia, las herniaciones discales asintomáticas, visualizadas en la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética, son habituales. Además, la relación entre el grado de protrusión discal y el de los síntomas clínicos no es clara. Se ha demostrado que una explicación estrictamente mecánica o anatomopatológica de la lumbalgia y la ciatalgia es inadecuada; por esta razón, sigue investigándose el papel de los factores bioquímicos e inflamatorios. De hecho, esta falta de modelo patológico para predecir el dolor lumbar, con frecuencia, desemboca en una situación irónicamente difícil para el paciente con lumbalgia.
Si los estudios diagnósticos no revelan una causa estructural, médicos y pacientes se cuestionan si el dolor responde a una causa psicológica más que física. Los factores físicos y no físicos se entretejen de manera compleja, influyendo en la transición desde la lumbalgia aguda a la crónica. La identificación de todos los factores físicos y no físicos que contribuyen permite que el médico responsable establezca una estrategia global con las mayores probabilidades de eficacia.
La ciatalgia debida a herniaciones de los discos intervertebrales lumbares se resuelve mediante tratamiento conservador. Sin embargo, desemboca en cirugía con más frecuencia que la lumbalgia exclusiva. En una revisión publicada de más intervenciones quirúrgicas discales, el nivel quirúrgico más frecuente fue L4-5, seguido de L5-S1; sólo el  de estas intervenciones se efectuó a niveles vertebrales más altos.
La lumbalgia es particularmente prevalente en las sociedades industrializadas.  Su incidencia es máxima en la mediana edad y disminuye en la edad avanzada, cuando los cambios degenerativos vertebrales son universales. La ciatalgia suele afectar a los individuos durante la cuarta y quinta década de la vida; la edad media de pacientes que se someten a discectomía lumbar es de 42 años.

• Cascada degenerativa

Las vértebras lumbares forman la parte flexible caudal de una estructura axial que proporciona apoyo a la cabeza, extremidades superiores y órganos internos en el curso de la bipedestación. Constituido por cinco vértebras, el sacro forma la base de la columna vertebral, se une por ambos lados al hueso ilíaco a través de las articulaciones sacroilíacas y participa en la formación de la pelvis ósea. Las vértebras lumbares pueden sostener cargas elevadas en relación con su área transversal. Resisten el movimiento gravitacional anterior a través del mantenimiento de la lordosis en una posición neutra.
A diferencia de las vértebras dorsales, las lumbares carecen de soporte lateral y se caracterizan por una movilidad considerable en el plano tanto sagital como coronal. Las vértebras óseas actúan como estructuras especializadas que transmiten cargas a través de la columna. Las laminillas paralelas de hueso esponjoso muy vascularizado forman las trabéculas, orientadas a lo largo de las líneas de tensión biomecánica y encapsuladas en una membrana cortical. Los cuerpos vertebrales se ensanchan progresivamente en el área transversal porque las cargas gravitatorias aumentan desde el segmento cefálico al caudal. Las proyecciones óseas de las vértebras lumbares, incluidas las apófisis transversas y espinosas, mantienen las conexiones ligamentosas y musculares de los segmentos localizados por encima y por debajo de ellas.
El disco intervertebral está formado por el anillo fibroso periférico y el núcleo pulposo interno. La parte externa del anillo se inserta sobre el cuerpo vertebral supra e infrayacente y alberga los nociceptores y las terminaciones nerviosas propioceptivas. La parte central del disco contiene el núcleo pulposo, que proporciona al disco fuerza adicional durante la compresión. El núcleo pulposo de un disco intervertebral sano constituye dos tercios del área superficial del disco y sostiene más del 70 % de la carga compresiva.
El núcleo está formado por megamoléculas de proteoglucanos que pueden embeberse de agua hasta una capacidad aproximada del 250 % de su peso. Hasta la tercera década de la vida, la gelatina presente en el núcleo pulposo interno está formada por alrededor de un 90 % de agua; no obstante, el contenido disminuye gradualmente a lo largo de las cuatro décadas siguientes hasta un 65 %. La nutrición del anillo fibroso externo y del núcleo pulposo depende de la difusión de agua y de las pequeñas moléculas a través de los platillos vertebrales porque sólo el tercio externo del anillo recibe riego sanguíneo del espacio epidural.
Las cargas excéntricas y torsionales repetidas y los microtraumatismos de repetición provocan como consecuencia desgarros circunferenciales y radiales del anillo fibroso. Algunos desgarros anulares pueden provocar la separación del platillo vertebral, que da lugar a una pérdida adicional de nutrición e hidratación del núcleo pulposo. La fusión de los desgarros circunferenciales en desgarros radiales permite que el material nuclear migre fuera del anillo hasta el espacio epidural y provoque  compresión o irritación de la raíz nerviosa.
Durante la infancia y juventud (como mínimo, en las dos primeras décadas de la vida), el 80-90 % del peso del complejo triarticular de las vértebras lumbares se transmite a través del tercio superior del disco; no obstante, a medida que disminuye la altura de éste y el eje biomecánico de la carga cambia posteriormente, las articulaciones posteriores (es decir, las interapofisarias) soportan un mayor porcentaje de la distribución del peso. Las proliferaciones óseas (osteofitos o picos de loro) compensan este aumento de tensión biomecánica para estabilizar el complejo triarticular (formado por el disco intervertebral anterior y las dos articulaciones posteriores).
Con el tiempo, la hipertrofia de las facetas y la proliferación ósea excesiva de los platillos vertebrales contribuye a la estenosis progresiva de los agujeros intervertebrales y del canal raquídeo. Además del engrosamiento relativo del ligamento amarillo y de la herniación discal, estos cambios contribuyen a la reducción del diámetro del canal anteroposterior y de la luz de los agujeros de conjunción, lo que origina una compresión neural. La estenosis raquídea alcanza un máximo en la postrimería de la vida y produce síndromes radiculares, mielopáticos o vasculares, como pseudoclaudicación e isquemia de la médula espinal.
La lumbalgia es más frecuente en los estadios iniciales de la degeneración discal, en lo que Kirkaldy-Willis denominó fase de estabilización. Como posible explicación de la conducta divergente de esta estructura, se ha postulado el deterioro de la curación del disco intervertebral debido al escaso riego sanguíneo periférico que sólo suministra sangre al tercio externo del anillo fibroso, lo que puede provocar un estado de nocicepción crónica. Asimismo, la dilucidación de los cambios bioquímicos que pueden sensibilizar al disco y a otras estructuras capaces de desencadenar nocicepción en el complejo triarticular podría contribuir a explicar esta discrepancia.
Tipos de dolor

• Dolor discogénico

Numerosos estudios han demostrado que el disco intervertebral y otras estructuras de la unidad vertebral funcional pueden provocar dolor.
En un estudio, Kuslich y cols. Administraron anestesia regional a 193 pacientes que estaban a punto de someterse a cirugía descompresiva lumbar para una herniación discal o estenosis vertebral1. Utilizando instrumentos quirúrgicos de borde romo o una corriente eléctrica de bajo voltaje, desencadenaron dolor en el 30 % de pacientes en los que se produjo estimulación del anillo fibroso paracentral y en un 15 % de aquéllos con estimulación del anillo fibroso central. Sin embargo, no está clara la razón por la que los síndromes de dolor lumbar mecánico se cronifican, con una persistencia del dolor que supera el período de curación normal de la mayor parte de lesiones de tejidos blandos o articulares, en ausencia de influencias no físicas o activas.
En Money propuso que la cronicidad de la lumbalgia se explicaría mejor a través de un componente tisular raquídeo que obedecería a normas fisiológicas diferentes de las de otros tejidos conectivos del organismo. Esta conducta divergente se ilustra de forma óptima en el disco intervertebral con su composición de grandes moléculas de proteoglucanos embebidas en agua, únicas o múltiples. Durante la vida adulta, estas grandes moléculas se fragmentan en otras más pequeñas que fijan menos agua que la molécula original. La reparación por medio de la síntesis de proteoglucanos es lenta. La fisura y desorganización de las laminillas anulares exacerba aún más la degradación molecular y deshidratación del disco. El riego sanguíneo arterial en la periferia de un tercio del anillo externo es escaso e insuficiente para prevenir una degeneración interna posterior.
El anillo y el núcleo pulposo experimentan un compromiso similar porque sólo reciben nutrientes por medio de difusión a través de los platillos vertebrales adyacentes. Aunque la lenta curación del disco intervertebral puede explicar en parte la tendencia de que una lesión raquídea de lugar a cronicidad, no se ha observado una concordancia directa entre la degeneración estructural y el dolor raquídeo.
La reciente dilucidación de las conductas bioquímicas y los factores neurofisiológicos que afectan al disco y a otros tejidos regionales sensibles al dolor podría explicar esta discrepancia. En el ser humano, los discos dolorosos se caracterizan por un pH inferior al de los no dolorosos. Además, la reducción experimental del pH en modelos animales indujo conductas relacionadas con el dolor e hiperalgesia. La discografía de discos caninos deformados, patológica o experimentalmente, parece demostrar un aumento de las concentraciones de neuropéptidos, como la sustancia P (SP), péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y péptido intestinal vasoactivo (VIP), en el ganglio de la raíz dorsal, lo que implica su posible papel en la transmisión o modulación del dolor. Probablemente la SP modula las señales nociceptivas iniciales recibidas en la sustancia gris de la médula espinal dorsal.
La somatostatina es otro neuropéptido presente en concentraciones densas en la sustancia gris dorsal de la médula espinal. Es liberada a partir del ganglio de la raíz dorsal después de una estimulación térmica nociva y probablemente desempeña un papel en la transmisión del dolor y en la producción de la inflamación neurógena. Por esta razón, la liberación de neuropéptidos como SP, VIP y CGRP puede producirse como respuesta a fuerzas bioquímicas y factores medioambientales lesivos (p. ej., tensión biomecánica, microtraumatismos y vibración), lo que estimula la síntesis de sustancias inflamatorias (p. ej., citocinas y prostaglandina E2) y de enzimas de degradación (proteasas y colagenasa). Estos factores dan lugar a un deterioro progresivo de las estructuras de las unidades vertebrales funcionales, en particular del disco intervertebral.
En algunos casos en los que la inyección epidural de esteroides se traduce en alivio del dolor, los responsables de éste pueden ser factores inflamatorios. Los corticosteroides inhiben la producción de ácido araquidónico y de sus metabolitos (prostaglandinas y leucotrienos), con una inhibición de la actividad de fosfolipasa A2 (PLA2). Los niveles de PLA2, que desempeña un papel en la inflamación, son elevados en muestras de discos herniados humanos extraídos quirúrgicamente. Además, esta sustancia podría desempeñar un papel dual, incitando la degeneración discal y sensibilizando las fibras nerviosas anulares. En las raíces nerviosas los nociceptores aferentes podrían ser sensibles a diversos mediadores proinflamatorios, que son inhibidos por los corticosteroides, como los prostanoides producidos a partir del ácido araquidónico y liberados a partir de los fosfolípidos de la membrana celular por PLA2.
La investigación sugiere que las citocinas proinflamatorias también pueden contribuir al dolor discogénico sensibilizando los nociceptores y su efecto sobre la degeneración discal a través de la supresión de la síntesis de proteoglucanos y un aumento de la degradación de la matriz discal. Las citocinas se producen como respuesta a una lesión neural en el sistema nervioso central (SNC) y pueden desempeñar un papel en la hipersensibilización neural raquídea y el dolor neuropático crónico. Las citocinas que desempeñan un papel en la nocicepción incluyen el factor de crecimiento nervioso, la interleucina (IL)-1, IL-6, IL-10 y el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa).
Los corticosteroides pueden inhibir la actividad del TNF-alfa, que induce la IL-1 y la producción de prostaglandina E2. Una vez liberadas, estas sustancias contribuyen a los efectos inmediatos y tardíos del proceso inflamatorio y estimulan la nocicepción. Se está investigando un papel nociceptivo del óxido nítrico (NO) en los síndromes de dolor discogénico. Los niveles de NO aumentan en las herniaciones discales humanas y cuando aumenta la presión hidrostática del disco debido a factores de tensión biomecánica. El NO inhibe la síntesis de proteoglucanos en las células del núcleo pulposo, lo que da lugar a la pérdida de estas moléculas, disminución del contenido de agua y degeneración discal.
Los neurotransmisores y factores bioquímicos pueden sensibilizar los elementos neurales en la unidad vertebral funcional de modo que las tensiones biomecánicas normales inducidas por los movimientos o tareas de levantamiento de pesos, que previamente eran asintomáticos, provocan dolor. Además, la lesión y la cascada neuroquímica consiguiente pueden iniciar los cambios degenerativos e inflamatorios descritos previamente, que, a su vez, median cambios bioquímicos y morfológicos adicionales que modifican o prolongan el estímulo doloroso. No está claro si los cambios bioquímicos que se producen con la degeneración discal son las consecuencias o la causa de estos procesos dolorosos. No obstante, los factores químicos e inflamatorios pueden crear los sustratos medioambientales a través de los que las tensiones y fuerzas bioquímicas provocan dolor axial o en la extremidad de diversas características y grados.

• Dolor radicular

La fisiopatología del dolor de la raíz nerviosa raquídea o dolor radicular no se ha dilucidado. Las etiologías propuestas incluyen la compresión neural con disfunción, isquemia e inflamación axónica e influencias bioquímicas. Las raíces nerviosas raquídeas poseen propiedades exclusivas que podrían explicar su predisposición a producir síntomas. A diferencia de los nervios periféricos, las raíces nerviosas raquídeas carecen de una barrera “hematonerviosa” intraneural, lo que las hace más sensibles a la compresión sintomática que los nervios periféricos y vulnerables a la formación de un edema endoneural.
El aumento de la permeabilidad vascular causado por la compresión mecánica de la raíz nerviosa puede inducir un edema endoneural. Además, el aumento de la presión del líquido endoneural debido al edema puede obstruir el flujo sanguíneo capilar provocando una fibrosis intraneural. Por otra parte, las raíces nerviosas raquídeas reciben alrededor del 58 % de sus nutrientes del líquido cefalorraquídeo (LCR) circundante. La fibrosis perineural, que interfiere con la nutrición mediada por LCR, provoca una hiperestesia de las raíces nerviosas que son más sensibles a las fuerzas compresivas.
La investigación ha aclarado diversos mecanismos vasculares que pueden producir disfunción de la raíz nerviosa. Una compresión experimental de la raíz nerviosa demostró que el flujo sanguíneo venoso puede interrumpirse con presiones bajas, es decir de 5-10 mm Hg. La presión de oclusión de las arteriolas radiculares es sustancialmente más alta, aproximándose a la presión arterial media y demostrando una correlación con la presión arterial sistólica; este factor aumenta la posibilidad de estasis venosa.
Algunos investigadores postulan que la estasis venosa y, más tarde, capilar provoca congestión que, a su vez, puede inducir síndromes sintomáticos de la raíz nerviosa. La isquemia de la raíz nerviosa o la estasis venosa también puede generar cambios bioquímicos patológicos que inducen dolor, a diferencia de la disfunción sensorial y motora progresiva que típicamente se observa en caso de compresión de un nervio periférico. Los estudios sobre isquemia inducida experimentalmente con compresión de la raíz nerviosa mediante baja presión demostraron que probablemente la nutrición compensadora a partir de la difusión de LCR es insuficiente en presencia de inflamación o fibrosis epidural. Para inducir una radiculopatía sintomática es más probable el inicio rápido de un compromiso neural vascular que una deformidad mecánica lenta o gradual.
Estudios similares han demostrado que una lesión de la mielina y axones de las raíces nerviosas también redujo las velocidades de conducción nerviosa expuestas al núcleo pulposo autólogo. Estudios recientes han demostrado que la exposición radicular experimental a los cambios degenerativos del núcleo pulposo y anillo fibroso no produce los mismos cambios disfuncionales de la raíz nerviosa. Las células del núcleo pulposo pueden inducir disfunción neural local y generar sustancias algogénicas, como las metaloproteasas (p. ej., colagenasa y gelatinasa), al igual que IL-6 y prostaglandina E2.
Se han implicado como causas otras sustancias bioquímicas incluido el TNF. Este factor aumenta la permeabilidad vascular y parece ser capaz de inducir dolor neuropático. Cuando se inyecta en los fascículos nerviosos, produce cambios similares a los observados cuando las raíces nerviosas se exponen al núcleo pulposo. Además, un problema para el que todavía no tenemos respuesta es si cuando el núcleo pulposo se expone a la circulación sistémica tiene lugar una respuesta autoinmune porque es secuestrado por el anillo fibroso y porque el sistema inmunitario no lo reconoce como normal. En realidad, la investigación efectuada hasta la fecha sugiere que la causa de la radiculopatía sintomática es multifactorial y más compleja que la simple descripción de disfunción neural debida a una compresión estructural.

• Dolor de las articulaciones interapofisarias

La apófisis articular superior e inferior de las láminas vertebrales adyacentes forman las articulaciones interapofisarias  o cigapófisis, que son diartrosis que comparten las cargas compresivas y otras fuerzas biomecánicas con el disco intervertebral. Al igual que otras articulaciones sinoviales, las carillas reaccionan a los traumatismos y a la inflamación mediante la manifestación de dolor, rigidez y disfunción con espasmo muscular secundario que desemboca en rigidez y degeneración articular. Como se ha mencionado previamente, este proceso se origina a través de la cascada degenerativa del complejo triarticular. Numerosos estudios radiológicos e histológicos han demostrado que la degeneración discal y de las carillas articulares está relacionada y que, con el tiempo, la degeneración del segmento provoca artrosis de las carillas.
Los estudios que han usado técnicas de provocación mediante una inyección intraarticular han demostrado dolor local y referido en el cráneo y las extremidades superiores a partir de las carillas cervicales, en el tercio medio del tronco y la pared torácica a partir de las carillas dorsales y en la extremidad inferior a partir de las carillas lumbares. La cápsula fibrosa de las articulaciones interapofisarias  contiene terminaciones nerviosas encapsuladas, no encapsuladas y libres.
Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado la presencia de fibras nerviosas que contienen neuropéptidos que median y modulan la nocicepción (p. ej., SP, CGRP y VIP). Se han observado fibras nerviosas que contienen SP en el hueso subcondral y en las carillas lumbares degenerativas sometidas a envejecimiento y a una carga biomecánica acumulativa. De hecho, los niveles SP se correlacionaron con la gravedad de la artrosis articular. Se documentó que la infusión de SP en las articulaciones con patología leve aceleró el proceso degenerativo. Además, estas sustancias químicas y mediadores inflamatorios se han relacionado con las enzimas proteolíticas y colagenolíticas que provocan la degradación de la matriz cartilaginosa y artrosis. Por lo tanto, las pruebas de aferentes nociceptivos y la presencia de neuropéptidos algogénicos, como SP y CGRP, en las carillas y tejidos periarticulares respaldan el papel de estas estructuras como generadoras de dolor raquídeo. La investigación clínica ha demostrado dolor de las carillas articulares en el 54-67 % de pacientes con dolor cervical, 48 % de pacientes con dolor dorsal y el 15-45 % de pacientes con lumbalgia.

• Dolor sacroilíaco

La articulación sacroilíaca es una diartrosis que recibe su innervación primaria de las ramas dorsales de los cuatro primeros nervios sacros. La artrografía o inyección de soluciones irritantes en la articulación provoca patrones variables de dolor local y referido en la región de los glúteos, área lumbar inferior, extremidad inferior e ingle. Determinado mediante una diversidad de técnicas de bloqueo, las prevalencias documentadas de dolor sacroilíaco han sido muy variables (2-30 %) en pacientes evaluados para una lumbalgia.

• Dolor muscular

Los receptores del dolor muscular son sensibles a diversos estímulos mecánicos, incluida la presión, pinzamiento, incisión, y estiramiento. Cuando la unidad musculotendinosa se expone a episodios aislados o recurrentes de sobrecarga biomecánica, se producen tanto dolor como lesiones. En general, los músculos lesionados se acortan anormalmente con un aumento del tono y la tensión debido al espasmo o a una contractura exagerada. Los músculos lesionados suelen cumplir los criterios diagnósticos de síndrome dolor miofascial (DM), un proceso descrito originalmente por los Dres. Janet Travell y David Simons. Para comprender el origen del dolor miofascial es necesario entender dos conceptos,  tensión muscular y trigger points (o puntos gatillo). La tensión muscular es el producto del tono viscoelástico y la actividad contráctil. El tono viscoelástico incluye dos componentes, la rigidez viscoelástica y la rigidez elástica. La rigidez elástica se genera en función del movimiento, mientras que la viscoelástica lo hace en función de la velocidad. Los puntos gatillo son nódulos firmes, de 3-6 mm que se identifican al palpar los músculos.
La actividad contráctil se compone de tres tipos: contractura, espasmo electrogénico (patológico) y rigidez electrogénica. La contractura se origina en el interior de las fibras musculares. El espasmo electrogénico es una contracción muscular patológica involuntaria originada en las motoneuronas alfa y en la placa motora. La rigidez electrogénica hace referencia a la tensión muscular derivada de la contracción del músculo en individuos que no están relajados.
El dolor miofascial se caracteriza por un acortamiento muscular acompañado de una disminución del tamaño del músculo,  aumento del tono y rigidez muscular; otra característica del dolor miofascial es la presencia de una banda muscular palpable que representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo. Esta banda no es visible, pero se puede apreciar por palpación tras la exploración del músculo afectado. La estimulación mecánica de la banda muscular, un foco hiperirritable en el punto gatillo, mediante punción con aguja o presión transversal rápida, suele desencadenar una contractura muscular localizada.
Por último, el tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido, es decir, el que se origina en el punto gatillo pero se percibe a distancia. Puede confundirse con un dolor radicular, aunque habitualmente no sigue la distribución de un nervio, ni se asocia a déficit motores o sensitivos. El dolor suele ser constante, profundo y sordo.
El dolor miofascial puede afectar a cualquier punto de la lesión tisular o deberse a alteraciones radiculares y otras neuropáticas en puntos donde el dolor es referido. Los músculos afectados por dolor neuropático pueden experimentar una lesión debido a un espasmo prolongado, una sobrecarga mecánica o problemas metabólicos y nutricionales.
Todavía no se ha demostrado la patogenia del DM y de los puntos gatillo. Hasta la fecha, la investigación sugiere que la disfunción miofascial con puntos gatillo característicos es un trastorno reflejo de un segmento espinal. Los estudios efectuados en animales demuestran que los puntos gatillo pueden abolirse mediante sección transversal de los nervios motores eferentes o la infusión de lidocaína; sin embargo, la sección medular por encima del nivel de la innervación segmentaria de un músculo que contiene puntos gatillo no altera la respuesta de éstos. Simons postula que en la unión neuromuscular, la liberación anormal, persistentemente elevada y excesiva de acetilcolina genera una contracción muscular sostenida y un ciclo de reverberación continua. Se ha postulado que este ciclo provoca una contracción muscular extrafusal dolorosa y disfuncional que constituye la base del síndrome de dolor miofascial y posiblemente el sustrato estructural real de los punto gatillo.
6. Neurofisiología del dolor y lesión raquídeos
La nocicepción es el proceso neuroquímico por el que los nociceptores transmiten las señales de dolor a través de las vías neurales periféricas hasta el sistema nervioso central. En el contexto de una lesión raquídea, la lesión tisular aguda de la unidad vertebral funcional y de los tejidos blandos asociados activa estas vías. Cuando persiste el origen periférico del dolor, los mecanismos intrínsecos que refuerzan la nocicepción influyen en el dolor. El sistema nervioso puede intensificar un estímulo doloroso generado por una lesión tisular hasta un grado mucho mayor de lo que cualquier amenaza significa para el organismo humano; es un contexto clínico habitual en los casos de dolor raquídeo crónico.
La transmisión periférica de los estímulos dolorosos a través de las fibras A-delta  y fibras C da lugar a la liberación de aminoácidos excitadores, como la glutamina y asparagina, que actúan a nivel de los receptores ácido N-metil-D-aspártico (NMDA), provocando la liberación de neuropéptido SP. Los neuropéptidos, como SP, CGRP y VIP, son transportados hasta las terminaciones de los eferentes nociceptivos, que la inflamación y otros mecanismos algogénicos sensibilizan. Estos cambios neuroquímicos sensibilizan de manera adversa, exagerada los nociceptores, que responden a estímulos sensoriales ligeros o normales, como el tacto superficial o los cambios de temperatura (alodinia).
La transducción es el proceso mediante el que los estímulos aferentes lesivos se convierten desde mensajes químicos en neurales eléctricos en la médula espinal que los transmite por vía cefálica hasta el tronco cerebral, tálamo y corteza cerebral. Los estímulos mecánicos, térmicos y químicos nocivos activan los nociceptores periféricos que transmiten el mensaje del dolor a través de las fibras mielinizadas A-delta y las fibras C no mielinizadas. Los nociceptores están presentes en el anillo fibroso externo, la cápsula articular, el ligamento longitudinal posterior, músculos asociados y otras estructuras de la unidad vertebral funcional.
Las sustancias algogénicas que característicamente participan en la lesión tisular y que pueden inducir una transducción periférica incluyen el potasio, serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y SP. La transducción da lugar a la transmisión, que es la conducción de las señales dolorosas aferentes hasta el ganglio de la raíz dorsal (GRD) y el asta posterior de la médula espinal. El GRD contiene los cuerpos celulares de los nociceptores aferentes primarios, incluidos los neuropéptidos SP, VIP y CGRP. El GRD es sensible desde un punto de vista mecánico y capaz de una transducción, transmisión y modulación independientes del dolor.
La modulación nociceptiva se produce en primer lugar en el asta posterior, donde las aferencias nociceptivas convergen efectuando sinapsis en una neurona de amplio rango dinámico (NARD), también llamada neurona multirreceptora. Estas neuronas responden con la misma intensidad, con independencia de que la señal neural sea lesiva o inocua (hiperalgesia). Inicialmente, la hiperalgesia y la alodinia se desarrollan en el lugar de la lesión; sin embargo, cuando, por medio de la actividad neural de NARD tiene lugar una sensibilización central, el área del dolor se expande rebasando la región inicial patológica tisular.
Por último, el fenómeno denominado excitación es consecuencia de la activación repetitiva del número suficiente de fibras C para reclutar neuronas de segundo orden que responden con una magnitud progresivamente creciente; los antagonistas del receptor NMDA pueden bloquear este efecto. Es probable que este fenómeno también contribuya a la sensibilización del SNC, incluida la hiperalgesia, alodinia y dolor persistente. Estos mecanismos nociceptivos, que refuerzan la señal de dolor, con frecuencia reclutan el sistema nervioso simpático. En las áreas lesionadas el aumento de los niveles de noradrenalina incrementa la sensibilidad al dolor por medio de cambios vasomotores y sudomotores regionales. Asimismo, los niveles elevados de acetilcolina pueden aumentar la contracción y el espasmo muscular involuntario local y regional continuado.
Mecanismos evolutivos en la lumbalgia crónica
Una lumbalgia crónica no es tan sólo una lumbalgia aguda que persiste durante un período más prolongado. En general, son suficientes entre 6 y 7 semanas para la curación de la mayor parte de lesiones de los tejidos blandos o articulares. Sin embargo, el 10 % de las que provocan lumbalgia no se resuelven en este período. La evolución de la lumbalgia crónica es compleja, con influencias fisiológicas, psicológicas y psicosociales. Estas influencias pueden dividirse en tres categorías principales, con subcategorías, como se describen más adelante:
● Mecanismos neurofisiológicos
○ Periféricos
○ Periféricos a centrales
● Mecanismos psicológicos
○ Conductuales
○ Cognitivos-afectivos
○ Psicofisiológicos
● Obstáculos del restablecimiento
○ Médicos y quirúrgicos
○ Físicos
○ Psicológicos
○ Neuropsicológicos
○ Sociales.
 Mecanismos neurofisiológicos
Los mecanismos periféricos pueden reforzar la nocicepción cuando persiste la fuente del dolor. Si un proceso patológico continuado causa un estímulo doloroso periférico, la nocicepción continua puede inducir una estimulación o sensibilización repetitiva de los receptores del dolor y de las fibras nerviosas de modo que respondan adversamente a estímulos sensoriales incluso ligeros o normales (es decir, alodinia). Además, la liberación de sustancias algogénicas y de otra clase a partir de los tejidos lesionados puede inducir cambios en el microentorno por medio de efectos neuroactivos, bioquímicos, inflamatorios o vasoactivos que incrementan o activan la sensibilidad de los nociceptores.
El procesamiento periférico a central también puede modificar la nocicepción. Una lesión tisular persistente puede estimular las fibras nerviosas aferentes que se proyectan hasta las neuronas internunciales de la médula espinal y, por lo tanto, establecen circuitos neuronales de actividad nociceptiva reverberante anormal, continua que se autoperpetúa. La inhibición periférica, un mecanismo para reducir la intensidad de una señal dolorosa aferente, puede alterarse debido a la disfunción persistente de las grandes fibras mielinizadas periféricas, que normalmente amortiguan la nocicepción (p. ej., neuropatía periférica, cicatrices epidurales, material discal herniado crónico).
La generación de impulsos ectópicos es un mecanismo teórico propuesto por Wall y Gutnick. Una lesión de los nervios sensoriales, como los neuromas, o las lesiones desmielinizantes de los nervios periféricos producen señales aberrantes. Supuestamente la hipersensibilidad por desaferentación también causa patrones de descarga nociceptiva anormales y crónicos.
La preferencia SNC de la señal puede acontecer en la médula espinal, formación reticular del tronco cerebral o corteza. La formación reticular del tronco cerebral actúa dirigiendo o desviando la atención del SNC hacia los estímulos centrales y periféricos. En función del grado de concentración de la atención, o su ausencia, la transmisión de señales dolorosas puede aumentar o inhibirse. Además, las influencias corticales, como los trastornos cognitivos y afectivos, pueden afectar a la intensidad de la señal dolorosa procesada.
Mecanismos psicológicos
Las manifestaciones psicológicas son triples e incluyen los mecanismos conductuales, cognitivos-afectivos y psicofisiológicos. El movimiento protegido, la expresión no verbal y verbal del dolor y la inactividad se denominan conductas relacionadas con el dolor. Cuando estas conductas verbales y no verbales relacionadas con el dolor se refuerzan a través de los factores medioambientales, los patrones normales de conducta apropiada pueden extinguirse.
Los mecanismos cognitivos-afectivos a menudo contribuyen a la percepción del dolor crónico. El dolor es frecuente en individuos deprimidos y los pacientes con dolor crónico a menudo manifiestan depresión. La depresión actúa a través de procesos bioquímicos similares a los que actúan en el dolor crónico; esto puede aumentar los síntomas a través de una relación sinérgica. Los pacientes deprimidos pueden interpretar sin lógica las experiencias de la vida y distorsionarlas, lo que complica todavía más la viabilidad del tratamiento o del empleo.
Los mecanismos psicofisiológicos que desencadenan de manera natural el dolor y una lesión pueden dar lugar a una sobreactividad muscular generalizada, una mayor fatiga y otros problemas relacionados  (p. ej., mialgia y cefalea tensional). El estrés emocional que induce el dolor tiene tendencia a aumentar la actividad de la noradrenalina y la del sistema nervioso simpático, lo que puede amplificar adicionalmente la nocicepción por medio de mecanismos periféricos o centrales.
Obstáculos del restablecimiento
Los obstáculos al restablecimiento pueden ser premórbidos, causados por una lesión traumática, o desarrollarse con el tiempo como consecuencia de influencias psicológicas y ambientales. Estos obstáculos influyen firmemente en la cronicidad y el pronóstico del paciente. Por ejemplo, los problemas médicos, como la diabetes o las cardiopatías, pueden hacer que el paciente no sea un candidato apropiado para la rehabilitación o la cirugía. La cirugía vertebral que ha fracasado puede crear puntos muertos físicos y psicológicos permanentes.
Los pacientes difieren en su capacidad inherente para hacer ejercicio. El síndrome del desacondicionamiento, un término acuñado por Mayer, se debe a una disminución prolongada de la actividad física a causa de la lumbalgia crónica. Este síndrome se asocia con una disminución gradual de la fuerza muscular, movilidad articular y salud cardiovascular, que, con el tiempo, puede convertirse en un componente automantenido e independiente de la enfermedad muscoloesquelética del individuo.
Los factores psicológicos preexistentes pueden combinarse con una lesión lumbar creando un síndrome de dolor con características predominantemente psiquiátricas. Las entrevistas psiquiátricas a 200 pacientes con lumbalgia crónica incluidos en un programa de recuperación funcional (RF) revelaron que el 77 % cumplió los criterios diagnósticos de síndromes psiquiátricos, aun cuando se excluyó la categoría de trastorno de dolor somatomorfo. Además, el 51 % cumplió los criterios de, como mínimo, un trastorno de la personalidad.
Los obstáculos psicológicos del restablecimiento incluyen los que se mencionan más adelante:
● Factores premórbidos
○ Depresión, distimia
○ Predisposición al trastorno somatomorfo
○ Drogodependencia de sustancias psicoactivas
○ Trastorno de la personalidad o ciertos rasgos de personalidad
○ Trastornos de ansiedad (incluido el trastorno de pánico)
○ Abusos sexuales en la infancia
○ Procesos cognitivos
○ Psicosis, dolor delirante
● Factores traumáticos
○ Ansiedad/pánico
○ Miedo
○ Respuesta psicofisiológica
○ Pérdida del control
○ Dependencia anormal
● Factores postraumáticos
○ Ansiedad/pánico
○ Depresión
○ Trastorno de estrés postraumático
○ Cólera/hostilidad
○ Dependencia de medicación
○ Trastorno de dolor somatomorfo
○ Magnificación de los síntomas
○ Aumento del tiempo transcurrido desde la lesión
○ Incapacidad para razonar
Con frecuencia, los trastornos de la personalidad o determinados rasgos de personalidad afectan al pronóstico. Los individuos con trastorno límite de la personalidad pueden manifestar dolor como un medio para estructurar y llenar su existencia, por lo demás vacía, mientras que los pacientes narcisistas pueden manifestar dolor y solicitar atención médica como un medio de prevenir una enfermedad más grave. Aquéllos con un trastorno de personalidad antisocial con frecuencia explotadores y propensos a las complicaciones y pueden representar papeles con facilidad. Los pacientes con procesos de somatización e hipocondría tienen más probabilidades de desarrollar dolor como un síntoma y es menos probable que respondan a los tratamientos destinados a una supuesta causa orgánica. Los individuos con depresión son propensos al dolor crónico o a presentar dolor como síntoma. Otros trastornos o rasgos de la personalidad que pueden influir en el dolor crónico incluyen los paranoides, pasivos-agresivos y de evitación.
El aprendizaje y representaciones de papeles previos también afectan al pronóstico y al resultado del tratamiento del paciente. El estilo cognitivo o de atribución de un individuo (es decir, la tendencia del paciente al catastrofismo, a generalizar en exceso, personalizar o prestar atención selectiva a los aspectos negativos de la experiencia del dolor) influye firmemente en su pronóstico. El traumatismo físico y el trauma emocional, acontecidos durante la lesión o que han afrontado durante el suplicio de la convalecencia pueden contribuir al medio psicosocial y crear multitud de respuestas emocionales, incluida la ansiedad y el miedo. Las respuestas psicofisiológicas pueden reforzarse e incluyen pesadillas, palpitaciones, diaforesis, cefaleas, mareo, irritabilidad y fatiga. Con frecuencia, el paciente se siente abrumado y expresa sentimientos de dependencia anormal. Percibe la pérdida de control y busca la orientación a partir de su médico, abogado o familia. Algunos de los que le proporcionan consejos pueden ser solícitos en exceso, alentar la solicitud de una indemnización o animarlo a interponer una demanda, lo que crea obstáculos adicionales al restablecimiento.
El dolor prolongado y persistente también puede provocar problemas emocionales. Como ya se ha mencionado, la depresión se asocia habitualmente al dolor crónico y se intensifica con el menoscabo de las funciones físicas, la baja autoestima, pérdida del empleo e inseguridad económica. La mayor ansiedad puede ser secundaria al dolor continuado y perturba todavía más la vida del paciente. El temor a una lesión y los síntomas de pánico también pueden aumentar la ansiedad y complicar el restablecimiento. La cólera o la hostilidad dirigidas contra el puesto de trabajo o la percepción de la ineficacia de la asistencia médica pueden dificultar la comunicación con el médico, empresario, familia y amigos. A medida que se prolonga el tiempo transcurrido desde la lesión, el conjunto de emociones postraumáticas es cada vez más complejo; el aprendizaje de la evitación y la desactivación complican todavía más la situación.
A medida que estos obstáculos se acumulan, aumenta la probabilidad de un mal pronóstico. Los factores neuropsicológicos pueden preexistir o presentarse como consecuencia de la lesión. Una disfunción cognitiva limitada, premórbida o a partir de una lesión cerebral puede afectar a la capacidad del paciente para tomar decisiones u obtener resultados satisfactorios del programa de rehabilitación.
Los obstáculos neuropsicológicos del restablecimiento incluyen los siguientes:
● Inteligencia
● Lesión cerebral
● Demencia u otro síndrome mental orgánico
Las influencias ambientales y sociales pueden desempañar el papel más potente en la determinación del pronóstico del paciente para el restablecimiento. La falta de satisfacción con el trabajo o los conflictos laborales son una variable pronóstica clave de la lumbalgia crónica con incapacidad. Las prestaciones por desempleo pueden reforzar la cronicidad en estos casos. Los problemas familiares, económicos y legales también afectan a la cronicidad. El paciente con lumbalgia crónica puede ser incapaz de reanudar un trabajo penoso o extenuante previo y puede estar poco preparado para buscar opciones profesionales alternativas por su bajo nivel de estudios. Los individuos de edad más avanzada pueden tener una menor capacidad de trabajo y un menor potencial para seguir otra carrera profesional; por lo tanto, la pérdida de prestaciones se convierte en un problema primordial.
Los obstáculos sociales al restablecimiento incluyen los siguientes:
● Insatisfacción o conflictos laborales
● Desincentivación de las prestaciones por desempleo
● Dinámica familiar o conyugal
● Percepción de “normalidad”, es decir antecedentes familiares
● Influencias legales
● Seguridad económica
● Bajo nivel de estudios o potencial profesional limitado
● Factores relacionados con la edad
 Anamnesis, exploración física y causas

• Anamnesis

En la mayor parte de casos, la lumbalgia crónica se ha investigado con una evaluación física apropiada y quizás, con algún estudio de diagnóstico por la imagen. La caracterización del dolor como mecánico es un objetivo primario cuando se obtiene la anamnesis de un paciente con lumbalgia crónica y ciatalgia. Con frecuencia, el dolor raquídeo mecánico o relacionado con la actividad se agrava por la carga estática de la columna vertebral (p. ej., posición en bipedestación o sedestación prolongada), actividades prolongadas de palanca (p. ej., aspirar o actividades que requieren elevación de los brazos y su separación del cuerpo), y posturas de palanca como, por ejemplo, la flexión de la espalda a nivel de las lumbares. El dolor disminuye cuando las fuerzas multidireccionales equilibran la columna vertebral (p. ej., la deambulación o el cambio constante de posición) y cuando se evita la carga de la columna vertebral (p. ej., mediante posturas de reclinación). Los pacientes con lumbalgia mecánica con frecuencia permanecen acostados sin moverse en la cama mientras que aquéllos cuya causa es vascular o visceral se retuercen literalmente de dolor, incapaces de encontrar una postura cómoda.
El dolor que no cede en reposo sugiere una causa grave, como un cáncer o infección. En estos casos, al igual que en los asociados a un déficit neurológico progresivo es indispensable solicitar un estudio de diagnóstico por la imagen y  pruebas de laboratorio. Mas adelante, se describen otros signos de la anamnesis, conductuales y clínicos que deben poner sobre aviso al médico acerca de una etiología no mecánica que requiere una evaluación diagnóstica.
Alertas diagnósticas
● El dolor no se alivia con el reposo o con cualquier modificación postural
● El dolor no se modifica a pesar del tratamiento durante 2-4 semanas
● Conducta de dolor intolerable
● Dolor cólico o asociado con una función visceral
● Cáncer conocido o previo
● Fiebre o estado de inmunosupresión
● Riesgo elevado de fractura (p. ej., edad avanzada, osteoporosis)
● Malestar, fatiga o pérdida de peso asociada
● Deterioro neurológico progresivo
● Disfunción intestinal o vesical (pérdida del control de esfínteres)
● Rigidez matutina grave como síntoma primario
● El paciente es incapaz de deambular o cuidar de sí mismo
Las descripciones no fisiológicas o inverosímiles del dolor pueden proporcionar indicios que orienten el diagnóstico; pueden coexistir otras influencias psicosociales.
Signos de alarma pronósticos
● Signos y síntomas no orgánicos
● Disociación entre las conductas verbales y no verbales de dolor
● La causa de la lesión está incluida en el baremo de enfermedades que dan derecho a una prestación de incapacidad o una indemnización por accidente laboral
● Desempleo, incapacidad o búsqueda de una prestación por incapacidad
● Características psicológicas, incluida depresión y ansiedad
● Solicitud de fármacos opiáceos o psicoactivos
● Fracaso repetido del tratamiento quirúrgico o médico para la lumbalgia u otra enfermedad crónica

• Exploración física

La exploración física es importante para confirmar una causa mecánica o benigna de la lumbalgia. Es preciso anotar cualquier observación de las conductas verbales y no verbales que sugiera una magnificación de los síntomas. La inspección de la columna vertebral requiere que el paciente se desnude. Una bata abierta por detrás tan sólo proporciona una visión de la columna vertebral; por lo tanto, para una inspección de 360 grados completa, en general, es apropiado que el paciente se  desnude y permanezca en ropa interior durante el examen. Es preciso anotar cualquier discrepancia en la longitud de las piernas y la oblicuidad pélvica, escoliosis, disfunción postural con la cabeza y los hombros flexionados o la acentuación de la cifosis. Las preferencias del médico varían con respecto a la importancia del examen de la amplitud de movimiento; sin embargo, el mero hecho de pedir al paciente que flexione la columna vertebral permite la mayor parte de observaciones de valor.
Acto seguido, se pide al paciente que baje ligeramente la cabeza y extienda los hombros hacia delante, al mismo tiempo que inclina el tronco lentamente hacia delante. Se demuestra una flexión normal cuando el paciente recluta cada segmento cefálico hasta el nivel inferior, progresivamente desde las vértebras cervicales hasta la región dorsal y la lumbar, donde la flexión de las caderas completa la excursión en una flexión íntegra. Los pacientes con lumbalgia mecánica clínicamente significativa o inestabilidad segmentaria lumbar suelen detener el reclutamiento segmentario cefálico a caudal al alcanzar la unión dorsolumbar o, en ocasiones, el nivel lumbar afectado. Para continuar la flexión, contraen los músculos lumbares con el objetivo de reforzar el segmento comprometido desde un punto de vista mecánico y, acto seguido, continúan el reclutamiento en dirección inversa, es decir empiezan con el movimiento a través de las caderas, continúan vía cefálica, nivel a nivel, y completan la excursión de la columna vertebral hasta la postura erecta.
En los casos de dolor lumbar mecánico grave e inestabilidad segmentaria con espasmo muscular regional, con frecuencia el paciente refiere la incapacidad para efectuar cualquier flexión por debajo del nivel de las vértebras dorsales. Es preciso registrar cualquier anomalía de los tejidos blandos y dolorimiento a la palpación. Inicialmente en el examen, debe efectuarse la palpación de los músculos paraespinales, lumbares, glúteos, y/u otros músculos regionales. El examinador debe palpar y anotar las regiones con un espasmo muscular superficial y profundo y debe identificar los puntos gatillo, los pequeños nódulos dolorosos en un músculo que desencadenan el característico dolor referido regional.
La disociación de los hallazgos físicos de los principios fisiológicos o anatómicos es clave en pacientes en los que se sospecha la influencia de factores psicológicos. Ejemplos de este fenómeno incluyen los patrones de una pérdida sensorial que no sigue los dermatomas, la demostración de una debilidad no fisiológica (debilidad  súbita y total [colapso] de la extremidad, no causada por dolor, con caída repentina ante un estímulo mínimo o debilidad que aumenta relacionada con la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas), y la disociación entre los movimientos vertebrales lumbares, observados durante la anamnesis o las sesiones de provisión de consejos, y los movimientos observados durante la exploración.
Como técnica de exploración física se ha popularizado la evaluación de los signos de Waddell para identificar a pacientes con un “adorno” no orgánico o psicógeno de su síndrome del dolor. Las técnicas de examen que Waddell propuso consisten en la rotación simulada de las caderas “en masa” con las vértebras lumbares sin permitir la rotación vertebral; normalmente, esta maniobra no causa dolor. Otra es la aplicación de una ligera presión sobre la cabeza que tampoco debe desencadenar dolor. Igualmente, el roce ligero de los tejidos superficiales no causará dolor. Otras técnicas son la demostración de una disociación llamativa entre la maniobra de elevación de la pierna extendida en posición de sedestación y decúbito  supino y la demostración de que la debilidad y los déficit sensoriales no son fisiológicos, como ya se ha mencionado previamente.
Para que se considere positivo, el examen de elevación de la pierna extendida mientras el paciente permanece en decúbito supino debe producir dolor en la pierna del mismo lado a 10-60 º. La elevación de la pierna extendida que provoca dolor en la pierna contralateral se asocia con una probabilidad elevada de herniación discal, por lo que es preciso considerar una investigación adicional, en particular si están presentes pruebas neurológicas de radiculopatía. Los síntomas inespecíficos, una conducta de dolor claramente excesiva, la contractura de los músculos antagonistas que limita la exploración que efectúa el examinador o la rigidez de los glúteos y los músculos semitendinoso y semimembranoso se malinterpretan como un resultado positivo de la maniobra de elevación de la pierna extendida. La maniobra inversa puede desencadenar dolor al inducir tensión neural en las raíces nerviosas sometidas a irritación o compresión en el tercio medio o superior de la región lumbar. Además, esta maniobra ayuda al médico sagaz a identificar la rigidez del músculo psoas ilíaco, que, en general, contribuye al malestar lumbar.
La evaluación neurológica se efectúa para determinar la presencia o ausencia de radiculopatía o mielopatía y sus niveles. La localización anatómica está determinada por el examen muscular y de los reflejos, combinados con la información histórica obtenida durante la anamnesis y la ausencia de signos o síntomas neurológicos asociados a una afectación cerebral o del tronco cerebral. No ha de pasar por alto una debilidad congruente de los miotomas y los hallazgos sensoriales que, como mínimo, parecen coincidir con la radiculopatía segmentaria o polirradiculopatía.
El neurólogo debe identificar los síndromes de la neurona motora inferior comparado con los de la neurona motora superior y el nivel de disfunción raquídea. La hiperreflexia en los niveles raquídeos caudales puede cambiar por una disminución o ausencia de reflejos en la extremidad superior, determinando la localización de la disfunción radicular o de la médula espinal. El tacto rectal está indicado en pacientes en los que la mielopatía, en particular el síndrome de la cola de caballo, es una preocupación diagnóstica. En estos casos es apropiado determinar el tono del esfínter anal; ausencia o presencia de un espasmo del esfínter anal; y la correlación con los hallazgos motores, sensoriales y del examen de reflejos.

• Causas

Los datos epidemiológicos sugieren que los factores de riesgo incluyen el tabaquismo; obesidad mórbida; profesiones que requieren levantamiento repetitivo de cargas, en particular en posturas de flexión y giro, especialmente cuando las exigencias de la actividad superan la capacidad física del trabajador; y la exposición a la vibración causada por vehículos a motor o maquinaria industrial. Los estudios indican que el tabaquismo es un factor de riesgo más probable en individuos cuyo trabajo requiere un ejercicio físico extenuante. La forma física puede correlacionarse con el restablecimiento y la reanudación de la actividad laboral después de la lumbalgia; sin embargo, en los estudios prospectivos efectuados con un control para la edad, la fuerza isométrica del levantamiento de cargas y el grado de salud cardiovascular no fueron predictivos de lesión lumbar.
Los factores de riesgo laboral son difíciles de definir porque las exposiciones a influencias causales específicas no son claras, los mecanismos de la lesión pueden ser motivo de confusión y los hallazgos de la investigación que los respaldan son variables y controvertidos para la mayor parte de riesgos medioambientales. Aunque muchos expertos están de acuerdo en que el trabajo físico penoso, el levantamiento de cargas, las posturas laborales estáticas prolongadas, las flexiones y giros simultáneos y la exposición a la vibración pueden contribuir a las lesiones lumbares, los estudios médicos publicados proporcionan pruebas conflictivas para la mayor parte de estos factores de riesgo propuestos.
Las estaturas extremas y la obesidad mórbida pueden predisponer al dolor lumbar. Sin embargo, los estudios de investigación no han demostrado claramente que la estatura, peso o complexión física se relacionen directamente con el riesgo de una lesión lumbar. La debilidad de los músculos extensores del tronco, comparado con la fuerza de los flexores, puede ser un factor de riesgo de ciatalgia.
Cuando la lumbalgia persiste más de 3 meses y se cronifica, es preciso recavar información clínica y diagnóstica apropiada que respalde una causa benigna o mecánica, si todavía no se ha hecho. Asimismo, está indicada una evaluación física inmediata, incluidas radiografías, pruebas de laboratorio y exámenes electrofisiológicos en pacientes con un déficit neurológico grave persistente, dolor intratable de la extremidad, sospecha de enfermedad sistémica o cambios del control de esfínteres. El espectro de las causas mecánicas (o relacionadas con la actividad) y no mecánicas de la lumbalgia se describe más adelante.
Causas mecánicas o relacionadas con la actividad
● Degeneración discal y segmentaria. Puede incluir artropatía de las facetas debida a artrosis
● Lesión miofascial, espasmo muscular u otras lesiones y/o problemas de los tejidos blandos
● Herniación discal, que puede incluir una radiculopatía
● Inestabilidad raquídea radiológica con una posible fractura o espondilolistesis. Puede deberse a un traumatismo o degeneración
● Fractura del cuerpo vertebral óseo o del complejo triarticular. Es posible que no se detecte una inestabilidad radiológica evidente
● Estenosis del canal raquídeo o del receso lateral
● Aracnoiditis, incluidas las cicatrices postoperatorias
El diagnóstico diferencial ha de incluir multitud de procesos neurológicos y sistémicos, al igual que el dolor referido visceral o de otras estructuras óseas como la cadera.
Enfermedades y procesos que pueden asociarse con una lumbalgia no mecánica
● Síndromes neurológicos
○ Mielopatía por procesos intrínsecos o extrínsecos
○ Plexopatía lumbosacra, en particular debida a diabetes
○ Neuropatía, incluido el tipo desmielinizante inflamatorio (es decir síndrome de Guillain-Barré)
○ Mononeuropatía, incluida la causalgia
○ Miopatía, incluida la miositis y causas metabólicas
○ Distonía, síndromes de dolor truncal o central generalizado
● Enfermedades sistémicas
○ Neoplasia primaria o metastásica, incluido el mieloma múltiple
○ Infección ósea, discal o epidural
○ Espondiloartropatía inflamatoria
○ Enfermedad ósea metabólica, incluida osteoporosis
○ Enfermedades vasculares como aterosclerosis o vasculitis
● Dolor referido
○ Enfermedades gastrointestinales
○ Enfermedades genitourinarias, incluida nefrolitiasis, prostatitis y pielonefritis
○ Enfermedades ginecológicas, incluido embarazo ectópico y enfermedad pélvica inflamatoria
○ Aneurisma aórtico abdominal
○ Patología de la cadera
Factores psicosociales que pueden influir en la cronicidad e incapacidad de la lumbalgia
● Lesión que da derecho a una indemnización  o prestación por incapacidad (p. ej., accidente laboral)
● Trastorno de dolor somatomorfo
● Síndromes psiquiátricos, incluido el dolor de los estados delirantes
● Conducta de búsqueda de sustancias/fármacos
● Malos tratos
● Búsqueda de prestaciones por incapacidad o desempleo
Estrategias diagnósticas
Como se ha mencionado en la sección previa, el dolor en reposo que no remite debe suscitar la sospecha de cáncer o una infección. En estos casos y en los de déficit neurológico progresivo, es indispensable obtener estudios apropiados de diagnóstico por la imagen. Para pacientes mayores de 50 años de edad y aquéllos con dolor en reposo, antecedentes de traumatismo grave u otros procesos potenciales (p. ej., cáncer, fractura, enfermedad ósea metabólica, infección y artropatía inflamatoria) están indicadas radiografías simples de las vértebras lumbares en proyección anteroposterior y lateral. Fuera de estos parámetros, el rendimiento para identificar un proceso grave con una radiografía es mínimo y los ahorros en los costes son sustanciales.
Cuando la lumbalgia y la ciatalgia persisten en una fase subaguda (dolor de más de 6-12 semanas de duración) es preciso considerar una consulta con un especialista y estudios apropiados de diagnóstico por la imagen. Más que solicitar exámenes diagnósticos de coste elevado, como evaluación inicial es preciso derivar al paciente a un médico con experiencia en estos problemas.
La tomografía computarizada (TC) es un estudio diagnóstico eficaz cuando los niveles raquídeos y neurológicos son claros y se sospecha patología ósea.
La resonancia magnética (RM) es un estudio diagnóstico útil cuando no están claros los niveles raquídeos y neurológicos exactos, cuando se sospecha un proceso patológico de la médula espinal o de los tejidos blandos, cuando es posible una herniación discal postoperatoria o cuando se sospecha una infección o causa neoplásica subyacente.
La mielografía es útil para dilucidar una posible patología de la raíz nerviosa, en particular en pacientes sometidos previamente a cirugía raquídea lumbar o cuando se ha implantado al paciente un dispositivo de fijación metálica. La mielografía por TC proporciona una definición visual precisa para dilucidar la compresión neural o una aracnoiditis cuando los pacientes se han sometido a múltiples tratamientos quirúrgicos raquídeos y cuando se considera la cirugía para una estenosis de los agujeros intervertebrales y del canal raquídeo.
Cuando predomina el dolor en la pierna y los estudios de diagnóstico por la imagen proporcionan información ambigua, puede obtenerse una clarificación adicional mediante electromiografía (EMG), un examen de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS), o un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa. Cuando la causa de la ciatalgia se relaciona con la compresión neural por estructuras óseas o de tejidos blandos en el canal raquídeo, ha de considerarse una consulta con el cirujano. Si la información diagnóstica es insuficiente para explicar el grado de déficit neurológico, dolor e incapacidad, una evaluación multidisciplinaria proporcionará una comprensión de los factores físicos y psicosociales que perpetúan  el dolor.
Visión de conjunto
La base del tratamiento no quirúrgico se fundamenta en los hallazgos de los estudios clínicos y autópsicos, que demuestran que la protrusión o extrusión del material del disco puede reabsorberse con el tiempo.
En un estudio clínico no controlado, Saal y cols. demostraron que en el 90 % de pacientes con un disco lumbar herniado evidente y radiculopatía (los criterios para una intervención quirúrgica) se obtuvieron resultados satisfactorios con rehabilitación agresiva y tratamiento médico.

• Tratamiento médico

El tratamiento de los problemas raquídeos puede dividirse en tres fases, en función de la duración de los síntomas. El tratamiento no quirúrgico primario consiste en fisioterapia pasiva durante la fase aguda de curación de los tejidos blandos. El tratamiento secundario incluye la educación del paciente sobre cuidados de la espalda e higiene postural donde se hará hincapié en que mantenga su actividad. Dentro de esos programas de educación al paciente deben incluirse estos consejos sobre higiene postural al igual que tablas de ejercicios individualizadas, con un programa de ejercicios que permita fortalecer los músculos más adecuados para cada problema. El tratamiento terciario se centra en la asistencia interdisciplinaria para abordar la lumbalgia e incapacidad asociada al igual que el “desacondicionamiento” físico y psicológico desarrollado como consecuencia de la disfunción crónica.

• Reposo en cama

El reposo en cama suele ser apropiado en la lumbalgia aguda y la ciatalgia. La investigación ha revelado que en pacientes que guardan reposo en cama como máximo 2 días más que 7 la evolución es más satisfactoria y el período de absentismo laboral es más breve. El reposo no acorta la duración del episodio de lumbalgia aguda ni previene la evolución a lumbalgia crónica. El reposo prolongado puede provocar una inactividad y evitación progresivas que refuerzan las conductas anormales asociadas a la enfermedad. Además, la inactividad también puede producir efectos fisiológicos lesivos, provocando un acortamiento de los músculos y problemas de los tejidos blandos, hipomovilidad articular, disminución de la fuerza muscular, disminución de la resistencia cardiopulmonar y pérdida del contenido mineral óseo. Por estas razones, habitualmente no se recomienda el reposo en cama como tratamiento de la lumbalgia.
 Fármacos
Los principios del tratamiento médico de los estadios crónicos de la lumbalgia y la incapacidad difieren de los de la fase aguda.
En la lumbalgia crónica los antidepresivos tricíclicos son útiles para aliviar el insomnio, reforzar la supresión endógena del dolor, reducir la disestesia dolorosa, y resolver otros trastornos, como las cefaleas. Además, estos fármacos mejoran la capacidad de afrontamiento del paciente y pueden reducir la depresión, ansiedad o fatiga asociadas a lumbalgia crónica.
Los fármacos anticonvulsionantes pueden reducir el dolor paroxístico o neuropático.
Los antagonistas del calcio y los antagonistas alfaadrenérgicos son útiles para tratar la lumbalgia asociada a un síndrome de dolor regional complejo.
En ocasiones, para mantener la función y movilidad de un paciente que experimenta una exacerbación aguda del dolor crónico pueden utilizarse opiáceos. No obstante, el uso continuo de esta analgesia para la lumbalgia suele reservarse como opción de tratamiento final. Cuando sea necesario, deben administrarse opioides de acción prolongada en una pauta de 24 horas al día más que según las necesidades. Una mejora de la función del paciente para los logros de sus objetivos profesionales, de ocio y sociales es un parámetro más apropiado de la eficacia del tratamiento que las estimaciones subjetivas del alivio del dolor.
Técnicas intervencionistas raquídeas terapéuticas
Los anestésicos locales, corticoesteroides u otras sustancias pueden inyectarse directamente en los tejidos blandos dolorosos, articulaciones interapofisarias, raíces nerviosas o espacio epidural. También pueden administrarse por vía intratecal. Se han recomendado inyecciones terapéuticas para aliviar el dolor agudo o una exacerbación del dolor crónico, para evitar que los pacientes permanezcan encamados y activos, lo que les permite participar en un programa de rehabilitación, y para reducir la necesidad de analgésicos al igual que evitar la cirugía. Se recomiendan ampliamente las inyecciones locales en los tejidos blandos paravertebrales, en particular en los puntos gatillo miofasciales. Sin embargo, en un estudio doble ciego que comparó las inyecciones de anestésico local con las de suero salino y en otro estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, que comparó la acupresura con agujas de polipropileno y las aplicaciones de lidocaína, corticoesteroides y vapor refrigerante mediante aerosol, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en los efectos terapéuticos. Otros procedimientos utilizan “métodos de provocación [sic] y ablación” para identificar los potenciales generadores y contribuidores del dolor raquídeo, que pueden tratarse con neurólisis química o térmica. En algunos casos, se efectúa ablación selectiva de la lesión por radiofrecuencia.

• Bloqueos intraarticulares

Muchos expertos recomiendan las inyecciones intraarticulares directas de las facetas o de las articulaciones interapofisarias como método de diagnóstico y tratamiento del dolor raquídeo. Se efectuaron cuatro estudios sobre inyecciones intraarticulares de corticoesteroides en las articulaciones interapofisarias lumbares y un estudio en las articulaciones interapofisarias cervicales  incluidos grupos de comparación que eran similares desde un punto de vista demográfico al grupo de tratamiento, pero que recibieron otra modalidad terapéutica.

• Bloqueos del ramo medial

Tradicionalmente los bloqueos del ramo medial se han utilizado con objetivos diagnósticos y pronósticos pero su uso es limitado como instrumento terapéutico. Su papel terapéutico se evaluó en tres ensayos clínicos aleatorizados y en tres ensayos clínicos no aleatorizados. Sólo uno de los ensayos aleatorizados usó criterios apropiados para diagnosticar el dolor de las articulaciones interapofisarias y contó con un seguimiento a largo plazo adecuado de los criterios de valoración. Se asignó aleatoriamente a pacientes con lumbalgia crónica en los que el tratamiento no quirúrgico de referencia había fracasado al grupo de tratamiento o a un grupo de comparación. En ambos grupos se efectuaron bloqueos con un anestésico local y Sarracenia purpurea; sin embargo, el grupo de tratamiento también recibió metilprednisolona. En los 3 primeros meses, todos los pacientes refirieron un alivio significativo del dolor, que se mantenía a los 4-6 meses en un 82 % y a los 7-12 meses, en un 21 %. También se observaron mejoras en la esfera física, funcional, psicológica y la reanudación de la actividad laboral fue más precoz. En la revisión basada en la evidencia del mismo autor, citada previamente, los bloqueos del ramo medial parecieron eficaces para el alivio del dolor facetario a corto plazo pero se obtuvieron menos pruebas de su remisión a largo plazo.

• Neurotomía del ramo medial por radiofrecuencia

La neurotomía por radiofrecuencia (RF) percutánea de los ramos mediales da lugar a la desnaturalización temporal de los nervios de las facetas dolorosas, pero este efecto puede ser tan sólo temporal si los axones se regeneran. En una revisión del año 2000 Manchikante y cols. citan pruebas firmes de que la denervación por RF produce una remisión a corto plazo (< 6 meses) y pruebas moderadas de un alivio a largo plazo (> 6 meses) del dolor vertebral cervical, torácico y lumbar crónico cuyo origen son las facetas articulares20. En un ensayo aleatorizado, publicado por Lord se compararon 12 pacientes que habían recibido neurotomía RF del ramo medial de los ramos dorsales cervicales con el mismo número de pacientes que recibieron un procedimiento simulado21. Permanecieron libres de dolor siete pacientes del grupo de tratamiento y uno del grupo de control. En conjunto, entre pacientes que recibieron neurotomías del ramo medial se obtuvo una tasa de resultados satisfactorios a largo plazo del 75 %. En otro ensayo aleatorizado, el 47 % de pacientes del grupo de tratamiento manifestó una mejora prolongada tras la denervación RF a los 12 meses. Las variables de mejora incluyeron la disminución del dolor, incapacidad funcional y deterioro físico. Éste y otros estudios demuestran firmes pruebas de un beneficio tanto a corto como a largo plazo de la neurotomía RF del ramo medial para el tratamiento del síndrome de las facetas lumbares en pacientes con lumbalgia crónica. Los efectos adversos potenciales de la denervación RF han incluido disestesia o hiperestesia cutánea dolorosa, neumotórax y dolor de desaferentación22.

• Inyecciones epidurales

Las inyecciones epidurales se han utilizado ampliamente mediante administración directa en la proximidad de la raíz nerviosa afectada o a través de una presentación en la línea media, incluida una vía de entrada caudal y una combinación de corticoesteroides y anestésicos locales en volúmenes variables. La vía de entrada intralaminar se dirige con más precisión al lugar de la supuesta patología y requiere un menor volumen de inyección que una vía caudal. Sin embargo, la vía de entrada caudal suele considerarse una estrategia con apenas efectos adversos describiéndose un ligero riesgo de punción inadvertida de las estructuras durales o neurales. Las inyecciones transforaminales de corticoesteroides son más específicas y requieren un menor volumen de inyección para alcanzar el supuesto lugar patoanatómico o generador primario del dolor mediante un abordaje a través del espacio epidural lateral ventral. Cuando se considera una inyección epidural, cada vía de abordaje tiene sus ventajas y desventajas. El abordaje caudal requiere un gran volumen de líquido y por lo tanto, una mayor dilución del principio activo en la inyección. Puesto que la cánula de la aguja inicialmente se sutura en un plano relativamente paralelo al canal raquídeo, el riesgo de punción intravascular, subcutánea, subperióstica o interósea es mayor.
Las desventajas de la vía de abordaje intralaminar pueden incluir una sobredilución del líquido, la inserción extraepidural o intravascular de la aguja, el flujo craneal preferente y posterior de la solución y la punción dural. El abordaje intralaminar también es más difícil en pacientes después de cirugía y por debajo del nivel de L4-L5. El abordaje transforaminal es difícil en presencia de fusión ósea quirúrgica o cuando está presente instrumentación raquídea. Otros riesgos incluyen la inyección intraneural o intravascular y un traumatismo de la médula espinal. Para reducir estos efectos adversos potenciales se considera un requisito el uso de fluoroscopia para la implantación directa de la aguja y la observación del flujo del contraste.
Tratamientos intradiscales
Se han desarrollado diversos procedimientos intradiscales porque el disco suele ser la supuesta causa de muchos síndromes raquídeos dolorosos y radiculares. En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego sobre inyecciones intradiscales en discos dolorosos, confirmados mediante discografía, no se observó un beneficio estadísticamente significativo entre los corticoesteroides y los anestésicos locales. Otros tratamientos incluyen las inyecciones de quimopapaína para obtener una nucleólisis, nucleotomía manual percutánea con nucleótomo, vaporización térmica con láser y descompresión percutánea con nucleotomía utilizando tecnología basada en el cobalto (nucleoplastia). El tratamiento electrotérmico intradiscal (ETID) es una técnica mínimamente cruenta en la que el anillo fibroso se somete a una termomodulación.
El uso de la discografía diagnóstica se ha combinado con los procedimientos intradiscales percutáneos terapéuticos en pacientes que manifiestan una respuesta concordante del dolor. Estos procedimientos incluyen la ETID, la descompresión percutánea del disco con láser (DPDL), la neurólisis anular percutánea y por radiofrecuencia y la nucleoplastia. Se postula que estos procedimientos reducen el tamaño de las fibras de colágeno y coagulan el tejido neural, por lo que alivian la nocicepción producida por las cargas mecánicas sobre el disco doloroso.
 Fisioterapia, cirugía y  otros tratamientos

• Fisioterapia

La fisioterapia puede dividirse en pasiva y activa. El tratamiento pasivo es el que aplica el fisioterapeuta, incluidas las modalidades como los ultrasonidos, estimulación muscular eléctrica, tracción, aplicación de calor y frío y masajes. Las modalidades pasivas son más apropiadas cuando se usan como tratamiento a corto plazo de una lesión lumbar aguda o una exacerbación de la lumbalgia crónica. En los casos en que es posible, con frecuencia, se recomienda la autoadministración de las modalidades apropiadas por parte del propio paciente, en particular para aquéllos con lumbalgia crónica.
Los corsés y fajas lumbares son adyuvantes a largo plazo del tratamiento, aunque no se ha demostrado su eficacia en estudios sólidos desde un punto de vista metodológico. Un 89 % de pacientes que han usado ortesis refieren beneficio del tratamiento. No se han dilucidado los beneficios primarios de acción y es probable que difieran según el tipo de ortesis y la morfología, patoanatomía y actividades en relación con la columna vertebral. Asimismo, una ortesis rígida es más eficaz que un simple dispositivo de soporte.
La tracción es una prescripción médica arraigada para la lumbalgia crónica que se aplica en una diversidad de métodos para tratar los problemas lumbares. El dolor agudo o una exacerbación de la lumbalgia crónica es la indicación recomendada habitual. Cuando la tracción se aplica a las vértebras lumbares, es necesario, como mínimo, el 60 % del peso corporal del paciente para producir cambios dimensionales del disco lumbar. No obstante, no se dispone de pruebas que sugieran que esta maniobra reduce la herniación discal.
Otro tratamiento de uso difundido es la manipulación vertebral, que analíticamente parece ser particularmente beneficiosa en el tratamiento del dolor raquídeo axial agudo sin radiculopatía o deterioro neurológico.
El ejercicio se usa ampliamente como tratamiento de la lumbalgia, pero, una vez más, apenas se dispone de estudios adecuados desde un punto de vista metodológico que respalden la utilidad de esta estrategia terapéutica. En general, los ejercicios de estabilización dinámica se consideran eficaces. Esta técnica empieza con la colocación de la columna en posición neutra que se define como la postura que desencadena menos dolor, estrés biomecánico y riesgo potencial de lesión. Se enseña al paciente a mantener la posición al mismo tiempo que los músculos circundantes fortalecen y sostienen isométricamente la columna. En las posiciones, que varían desde el decúbito supino a la bipedestación, el paciente puede mover las extremidades usando como resistencia exclusiva el peso de los brazos y las piernas o con la adición de pesas, actividades en máquinas de musculación o actividades funcionales.
Aunque las escuelas de la espalda para educar y adiestrar a los pacientes se han hecho populares a nivel internacional, no han sido eficaces como medidas preventivas. Sin embargo, en estas escuelas se mencionan tasas de satisfacción del paciente del 94-96 %. En un ensayo aleatorizado, controlado, prospectivo que comparó un grupo de ejercicio solo con otro que recibió educación en una escuela de la espalda más ejercicio, este grupo refirió un alivio significativo del dolor y de la incapacidad. Además, a las 16 semanas, el grupo que sólo efectuó ejercicio había recuperado su nivel original de incapacidad, mientras que el grupo que recibía educación continuó refiriendo una mejora. En otros estudios se ha demostrado que los pacientes con lumbalgia que participan en estas escuelas reanudan antes su actividad laboral, solicitan menos atención médica de seguimiento y presentan episodios menos frecuentes de dolor que los otros pacientes.

• Recuperación funcional

Mayer y otros investigadores propusieron el concepto de recuperación funcional para abordar el síndrome del desacondicionamiento, asociado inherentemente a la incapacidad que provoca la lumbalgia. La recuperación funcional se describe como una estrategia de medicina deportiva que aborda las lesiones lumbares debidas a accidentes laborales con un programa de entrenamiento físico para restablecer la flexibilidad, fuerza y resistencia. Los programas recomendados son muy estructurados e interdisciplinarios y consisten en un reacondicionamiento físico, psicológico y conductual intensivo diario. Los pacientes participan en programa de rehabilitación de nivel progresivamente creciente, orientada a sus tareas y de simulación de su actividad laboral y se someten a evaluaciones objetivas de la mejora física y funcional.

• Tratamiento en las clínicas de dolor

Las clínicas multidisciplinarías de dolor, conductuales y cognitivo-conductuales, que permiten el ingreso del paciente y ambulatorias, siguen considerándose el último recurso como opción terapéutica. Este curso de tratamiento suele ofrecerse tardíamente en la lumbalgia crónica, en general, cuando el paciente ha adoptado un estilo de vida basado en la incapacidad, automatizado por influencias activas refractarias. La modificación conductual real se puede obtener eficazmente en un contexto de hospitalización, donde pueden estructurarse y controlarse todos los aspectos de las actividades durante la vigilia y el sueño de los pacientes. Es preciso sopesar el coste de la hospitalización y de los servicios interdisciplinarios frente a otros factores económicos, como los relacionados con un tratamiento médico o quirúrgico adicional, pérdida de la productividad y prestaciones o indemnización por incapacidad.
Los programas de tratamiento cognitivo-conductual para el dolor suelen combinarse con una estrategia de rehabilitación funcional y han demostrado ser un tratamiento eficaz para muchos pacientes. La validación de estos centros de tratamiento del dolor suele basarse en los supuestos ahorros de los futuros costes.

• Cirugía

La cirugía para la lumbalgia crónica sigue siendo motivo de controversia y ofrece resultados impredecibles. La fusión raquídea confiere cierto grado de beneficio a pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbalgia discogénica. Los pacientes con lumbalgia crónica y dolor concordante, según lo demostrado en la discografía, que no presentan alteraciones psicológicas significativas, enfermedad que reúna los requisitos estipulados para una indemnización o prestación ni hayan interpuesto una demanda, pueden ser candidatos quirúrgicos potenciales. No obstante, las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de la lumbalgia crónica no están aceptadas de manera difundida.
Para los médicos que atienden al paciente con lumbalgia, determinadas circunstancias clínicas deben propiciar una consulta con un cirujano ortopeda vertebral. Las indicaciones de esta consulta incluyen un traumatismo que ha causado una fractura o un defecto de alineación raquídea (p. ej., subluxación), pérdida del control de esfínteres (p. ej., síndrome de la cola de caballo) o deterioro progresivo del estado neurológico. Cuando se sospeche un tumor o una infección raquídea, esta consulta debe considerarse de manera inmediata. Las anomalías estructurales, como la estenosis raquídea o la espondilolistesis, incluso cuando son sintomáticas, pueden evaluarse al cabo de 1-3 semanas. Los pacientes con ciatalgia progresiva deben derivarse a las 6-12 semanas tras el inicio para brindarles la mejor oportunidad de restablecimiento de cualquier deterioro neurológico corregible con tratamiento quirúrgico.

• Prevención

La obesidad mórbida y el tabaquismo se correlacionan epidemiológicamente con la lumbalgia y pueden afectar a la patogenia de este proceso. La forma física puede correlacionarse con el restablecimiento y la reanudación de la actividad laboral después del episodio de lumbalgia. Sin embargo, en los estudios prospectivos con un control para la edad, la fuerza isométrica en las tareas de levantamiento de cargas y el grado de salud cardiovascular no fueron predictivos de lesión lumbar. Puesto que la insatisfacción laboral puede producir los mayores efectos sobre la incapacidad, las intervenciones previas a las lesiones por parte de los empresarios pueden ser las medidas profilácticas más poderosas.
La lumbalgia crónica se desarrolla en un complejo medio de factores fisiológicos, psicológicos y sociales entrelazados que crean un estado de enfermedad exclusivo de cada individuo. Los conocimientos e identificación de estos factores permiten al equipo terapéutico instaurar una estrategia global con las mayores probabilidades de un resultado satisfactorio. El tratamiento varía desde la simple actitud compasiva y la manifestación de empatía hasta la neurocirugía de alta tecnología; asimismo es amplia la variabilidad de resultados satisfactorios o fracasos de los tratamientos.

NEUROPATIA POST HERPETICA
El herpes zoster se caracteriza por una fase aguda con erupción vesicular, que compromete uno o varios dermatomas unilateralmente, frecuentemente asociada a dolor intenso. Este puede preceder a las lesiones cutáneas por 48 a 72 horas y suele ser de tipo urente o lancinante; se acompaña de sensaciones hiperestéricas en el 80% de los casos y alodinia en el 50%. Los dermátomos entre T3 y L3 son los más frecuentemente comprometidos. El dolor en la fase aguda es de tratamiento sintomático, con AINES inicialmente, eventualmente narcóticos y corticoides sistémicos o peridurales. El tratamiento precoz con drogas antivirales disminuye la duración del dolor, la intensidad de éste y la probabilidad de desarrollar una neuralgia postherpética: aciclovir, 400 mg cada 4 horas en 5 dosis diarias por 7 días. Para alcanzar su máxima eficacia, el tratamiento debe partir dentro de las primeras 72 horas de iniciado el cuadro.

En el 90% de los pacientes las molestias remiten dentro de un mes, plazo en el que hay ya remisión completa de las lesiones cutáneas. La persistencia de dolor más allá de este período constituye la neuralgia post herpética. Son factores predisponentes edad sobre 60 años, diabetes mellitus y herpes oftálmico. En mayores de 65 años la neuralgia post herpéticapodría presentarse en 30-50% de los pacientes. El virus puede dañar el ganglio de la raíz dorsal, neuronas en el asta posterior de la médula gris y leptomeninges adyacentes. La inflamación y la desaferentación consiguiente causan el dolor. No habría una sensibilización periférica de receptores.

Hay varios esquemas terapéuticos propuestos. Inicialmente antidepresivos tricíclicos (clomipramina, 25-50 mg al día) y carbamazepina (200-400 mg al día). Los narcóticos no son efectivos y no deben usarse o sólo con precaución. En forma paralela suele ayudar el empleo de TENS (estimulación eléctricatrans cutánea) en un nivel superior al metámero afectado. Junto con estas medidas, si existe hiperestesia cutánea importante, la administración de corticoides peridurales (metilprednisolona 40 u80 mg, en el nivel afectado) puede ser beneficiosa.

Las alternativas quirúrgicas se consideran en aquellos pacientes con dolor incapacitante que no responde al manejo médico. La neurolisis de los nervios afectados alivia este componente del dolor; sin embargo, el paciente referirá lo que se denomina anestesia dolorosa en el área, pero esta molestia suele ser mejor tolerada que la hiperestesia. La cirugía sobre el asta posterior (DREZ) o el implante de estimuladores en el núcleo ventro-postero-medial del tálamo son eficaces en un tercio de los pacientes. Las medidas descritas deben acompañarse de apoyo psicológico, que contribuye a disminuir la intensidad del dolor.
DOLOR FANTASMA
Es una imagen vívida de la parte del cuerpo perdida -en una determinada posición, con movilidad y a veces con claro dolor- que contrasta con las sensaciones fantasmas escasamente definidas que tienen los pacientes paraplégicos. Estas sensaciones fantasmas pueden ser percibidas también durante una anestesia regional. Luego de una amputación, se presenta en la mayoría de los pacientes, pero sólo un 5% sigue con dolor después de un año de evolución. Debe distinguirse el dolor fantasma del dolor del muñón, que es un dolor en una parte corporal presente, el que generalmente obedece a causas locales (neuromas, inflamación), pero que también puede corresponder a un dolor de desaferentación. La sensación fantasma se percibe como menosdolorosa después de administrar carbamazepina y antidepresivos. El dolor fantasma responde mal al empleo de estimuladores de cordones posteriores o a TENS dispuestos sobre el trayecto del nervio amputado. 

 SÍNDROMES COMPARTIMENTALES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
 Se denomina compartimento muscular a un espacio interfascial que contiene músculos, vasos y/o nervios. Al ser la fascia un tejido no distensible, cualquier cambio de presión dentro del compartimento se transmite a la totalidad del contenido del mismo. Si esta situación se mantiene en el tiempo, la viabiliad muscular y nerviosa se ve comprometida, puesto que la propia presión de los tejidos impide un correcto aporte vascular, generalmente capilar, y provoca además alteraciones en el drenaje linfático. La presión tisular normal está comprendida entre 2-7 mmHg.
 Llamamos síndrome compartimental a la situación clínica en que un compartimento (muscular) presenta un aumento de presión en el mismo que compromete su viabilidad. Al aumentar la presión compartimental se produce, a nivel capilar, una disminución del gradiente arteriovenoso, por aumento de la presión venular postcapilar. El resultado es una mayor presión hidrostática, extravasación de líquido, isquemia nerviosa y muscular y aumento del edema y la presión. De no tratarse, se crea un círculo vicioso en el que aparece estasis venosa y linfática con pulso arterial normal, lo que aumenta aún más la presión intracompartimental, pudiendo desembocar en una necrosis de las estructuras involucradas. El daño en los tejidos se vuelve irreversible en pocas horas, con pérdidas musculares y nerviosas difíciles de corregir.
Aunque el síndrome compartimental puede aparecer en cualquier punto de la extremidad superior (incluso se han descrito casos de síndrome compartimental del pronador cuadrado o del ancóneo), el lugar más frecuente es por debajo del codo, principalmente el antebrazo.

   COMPARTIMENTOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Puede existir afectación de los compartimentos del brazo, antebrazo, mano y dedos, o de todos ellos al mismo tiempo.
   Compartimentos del brazo
En el brazo se distinguen tres compartimentos: anterior, posterior y deltoideo. El epimisio del deltoides es lo suficientemente grueso como para necesitar también apertura en caso de practicar fasciotomía del brazo.
 compartimentos del brazo a nivel del tercio superior. 1: compartimento anterior. 2: compartimento posterior. 3: músculo deltoides. 4: húmero.
Compartimentos del antebrazo
En el antebrazo se distinguen el compartimento volar (palmar, anterior, de los músculos flexores-pronadores), el dorsal (posterior, de los músculos extensores-supinadores) y el radial (de los músculos emergentes del pulgar, mobile wad). El compartimento volar posee, a su vez, tres subcompartimentos: superficial (pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo y palmar largo), medio (flexor común superficial) y profundo (flexor común profundo, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado).
Los tres compartimentos del antebrazo se encuentran comunicados, y es una única fascia la que los envuelve. Por tanto, a la hora de descomprimir el antebrazo, suele bastar con abrir la fascia del compartimento volar; no obstante, se tiende a abrir también el dorsal.


Figura 3. Compartimentos del antebrazo. 1: compartimento dorsal. 2: compartimento volar. 3: compartimento radial. 4: radio. 5: cúbito.
   Compartimentos de la mano.
En la mano existen 10 compartimentos musculares separados: cuatro interóseos dorsales, tres interóseos palmares, el espacio tenar, el espacio hipotenar y el espacio del aproximador del pulgar. La fascia de los músculos interóseos es muy poco elástica. Cada compartimento interóseo dorsal comunica con su interóseo palmar (salvo en el caso del primer interóseo), con lo que basta la apertura del dorso para descomprimir ambos.

Compartimentos de la mano. 1: espacio tenar. 2: espacio hipotenar. 3: compartimento del aproximador del pulgar. 4: compartimentos interóseos dorsales y palmares.
   Compartimentos de los dedos
La fascia de los dedos es firme e incluye los ligamentos de Grayson y Cleland y los septos fibrosos que anclan la piel lampiña al hueso y la vaina tendinosa subyacentes. Esto causa que la piel no pueda distenderse, originando edema subcutáneo y síndrome compartimental a ese nivel.

Compartimentos de los dedos. 1: aparato extensor y compartimento dorsal. 2: falange. 3: paquete vasculonervioso. 4: compartimento de los tendones flexores. 5: ligamento de Cleland. 6: ligamento de Grayson.

 

   CLASIFICACIÓN
Existen tres tipos de síndromes compartimentales:

• Síndrome compartimental agudo: clínica compatible con aumento de la presión compartimental que no se resuelve por sí misma.
• Síndrome compartimental subagudo: no cursa con la clínica característica del síndrome compartimental agudo, pero desemboca, igualmente, en las secuelas típicas (contractura isquémica de Volkmann).
• Síndrome compartimental recurrente: se da en deportistas mientras realizan la actividad física, con debilidad muscular y dolor. El hecho diferencial estriba en que, entre episodios, el paciente está asintomático, y no hay alteraciones a largo plazo. La presión intracompartimental en reposo suele encontrarse elevada.

El capítulo se centra en el síndrome compartimental agudo.

 

  ETIOLOGÍA

• Situaciones en que desciende el tamaño del compartimento:

a. Vendajes, yesos o férulas excesivamente compresivas.
b. Cierre a tensión de defectos en la fascia.
c. Traumatismo térmico. En concreto, quemaduras profundas (segundo grado profundo y tercer grado) circulares.

• Situaciones en que aumenta el contenido del compartimento:

a. Hematoma muscular, laceraciones vasculares intracompartimentales.
b. Traumatismo térmico por quemadura eléctrica. El mayor daño se produce a nivel profundo, debido a que el paso de electricidad a nivel del hueso, que constituye un sistema de alta resistencia, origina calor y necrosis del músculo que lo rodea y de todas las estructuras profundas.
c. Situaciones de edema en la resucitación del gran quemado (primeras 48 horas).
d. Alteraciones de la coagulación, tanto congénitas como adquiridas.
e. Edema postraumático.
f. Heridas por mordedura.
g. Reperfusión postisquemia y lesiones arteriales.
h. Infiltración de líquidos (venopunción, extravasación de fluidoterapia, UDVP, inyección de aceites a presión, etc.).
i. Infecciones (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, piomiositis, etc.).
j. Fracturas óseas (es típico el síndrome compartimental por fractura del codo en niños –que ya no es una causa frecuente– y en la luxación carpometacarpiana).
k. Venenos de animales (crotálidas).
l. Rabdomiólisis infecciosa (en concreto, por virus Influenza A).
El síndrome compartimental puede ser de causa subcutánea o subfascial. El tratamiento será diferente en cada caso: un compartimental de causa subcutánea se trata mediante escarotomías, mientras que un compartimental de causa subfascial requiere fasciotomía descompresiva.

 

  DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome compartimental es, fundamentalmente, clínico.
   Dolor
Se trata de un dolor progresivo, que no mejora con la inmovilización ni con la analgesia habitual y que alcanza proporciones exageradas. Típicamente se exacerba con la extensión pasiva de los dedos (prueba de la elongación muscular).
Son frecuentes las parestesias. En fases avanzadas aparece hipoestesia/anestesia.
Por ello, hay que resaltar que la ausencia de dolor no descarta un síndrome compartimental. Por otra parte, las características del dolor que encontramos en un síndrome compartimental no tienen necesariamente que coincidir con el paradigma clásico.
   Debilidad muscular
Traduce lesión franca de la función muscular, y, por tanto, estadio avanzado del síndrome.
   Tensión y firmeza
La extremidad aparece dura, incompresible y excesivamente inflamada. La tensión no es tan patente en caso de existir edema subcutáneo.
   Posición en reposo
Típicamente aparece supinación del antebrazo, flexión de la muñeca, extensión de las metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas

Figura 6: posición en “intrínseco-menos”en el síndrome compartimental.
   Pulsos periféricos
La fisiopatología del síndrome explica alteraciones en la microcirculación y el retorno venoso y linfático, no así en la vascularización arterial macroscópica. De hecho, un cuadro en el que no hallemos pulsos palpables probablemente no será un síndrome compartimental. Sólo en estadios muy avanzados se llega a aumentar tanto la presión como para ocluir el eje arterial principal.
   Presión compartimental
Se han diseñado numerosos dispositivos para medir la presión intracompartimental. Uno de los más empleados consiste en un transductor comercial conectado a una aguja, la cual se introduce en el seno del grupo muscular que queremos valorar.
Presiones compartimentales por encima de 30 mmHg son preocupantes (indicación quirúrgica relativa), y en el rango 35-40 mmHg la indicación quirúrgica es absoluta.
La presión diferencial (presión diastólica menos presión intracompartimental) es un parámetro más preciso que la intracompartimental. Está indicada la cirugía cuando la presión diferencial es menor de 30 mmHg.
Los métodos de medida se aplican, fundamentalmente, a nivel del antebrazo. En la mano la fiabilidad de los resultados es menor, y en los dedos no puede medirse; las escarotomías y fasciotomías suelen realizarse de forma empírica.
Las medidas deben realizarse de forma seriada durante aproximadamente 8 horas. Si en este período de tiempo no ha habido resolución del cuadro, la indicación quirúrgica de nuevo es absoluta.

 

   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trombosis arterial aguda: provoca isquemia y alteraciones neuromusculares en el territorio afecto. En caso de oclusión arterial aislada, la presión del compartimento y la presión venosa son normales.
• Lesión nerviosa primaria: no va acompañada de alteraciones en la circulación.
• Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis, trombosis venosa profunda: todos ellos cursan con una función neuromuscular normal.

 

   TRATAMIENTO

Existen una serie de maniobras indicadas tanto para la prevención de la progresión del cuadro como previas a la cirugía si ésta llega a requerirse.

• Elevación de la extremidad: lo más efectivo es colgar el brazo de un palo de gotero. Debe hacerse sistemáticamente en todos los traumatismos de extremidades. La elevación excesiva puede comprometer aún más la vascularización de la extremidad afecta.
• Estabilización e inmovilización: la mano debe quedar en posición de seguridad (muñeca en extensión, metacarpofalángicas en flexión e interfalángicas en neutra).
• Desbridamientos enzimáticos: a base de urea y colagenasas es posible retirar tejidos muertos y evitar así la necesidad de escarotomías. Requieren varios días de actuación, por lo que no son útiles en caso de progresión rápida del síndrome.

Ninguno de estos procedimientos debe retrasar, en modo alguno, la cirugía en caso de que esté indicada.
   Tratamiento quirúrgico

• Escarotomía:

En el caso de quemaduras circulares profundas no es necesario sedar al paciente, puesto que la sensibilidad ya está abolida.
Se realiza una incisión comenzando y terminando en piel sana, de manera que sobrepase 1-2 cm la zona quemada. Las incisiones, igual que en el caso de la fasciotomía y por si hiciese falta ésta posteriormente, se diseñan de manera que los colgajos cutáneos sean amplios y no se dañen ni queden al descubierto nervios importantes. En el dorso de la mano hay que cuidarse de no lesionar los tendones extensores.
Suele bastar una incisión volar en el compartimental del antebrazo, dos incisiones en el dorso de la mano sobre el 2º y 4º metacarpianos y una incisión en cada dedo afectado. En los dedos, la escarotomía recaerá en el lado no dominante (borde radial en el pulgar y 5º dedo, borde cubital en el resto –figura 7–), en la línea medioaxial, desde la porción más dorsal del pliegue de la articulación interfalángica proximal hasta la misma zona de la interfalángica distal. Hay que seccionar el ligamento retinacular transverso y continuar la disección volarmente al tendón flexor, hasta el lado contrario del dedo. El paquete neurovascular queda volar con respecto a la incisión.

• Fasciotomía:

Se prefiere la anestesia general, puesto que otros tipos (regional intravenosa, bloqueo axilar) pueden aumentar aún más la presión dentro de los compartimentos musculares y nerviosos. Se realiza con manguito de isquemia pero sin exsanguinación.
Una fasciotomía del antebrazo debe ir acompañada de apertura del túnel del carpo y del canal de Guyón, especialmente en los casos de traumatismo eléctrico.
Fasciotomía y apertura del túnel carpiano.

La incisión se comienza en la palma, igual a una para abordaje del túnel carpiano: paralela al pliegue medial de la eminencia tenar, cubital a la misma; a nivel de la muñeca se lleva hacia cubital, a fin de evitar lesiones de la arteria radial y crear un gran colgajo con base en las perforantes de la misma que permita cubrir el nervio mediano. La incisión se continúa hacia proximal, creando una sinusoide que termine en la fosa antecubital, donde se quiebra en zig-zag para evitar contracturas en flexión; la incisión curvilínea del antebrazo evita también retracciones, al mismo tiempo que permite una adecuada exposición de los vientres musculares sobre los que hay que actuar. La incisión en el codo, en todo caso, debe ser radial al epicóndilo medial para evitar la lesión del nervio cubital.
En la cara volar, la apertura del compartimento profundo no siempre es necesaria; habrá que valorar individualmente cada caso. Si tras la fasciotomía algún vientre o compartimento muscular continúa a tensión hay que realizar una epimisiotomía.

La apertura adecuada del compartimento volar suele descomprimir los compartimentos radial y dorsal. Si no se logra, se realiza una nueva incisión dorsal a nivel del tercio proximal, sobre los vientres musculares.
En la mano, la descompresión de los interóseos se lleva a cabo mediante incisiones longitudinales dorsales sobre el 2º y el 4º metacarpianos, que dan acceso a los interóseos adyacentes. Dos pequeñas incisiones palmares sobre las eminencias tenar e hipotenar servirán para descomprimir estos espacios; está última es la que suele proporcionar acceso para la apertura del canal de Guyón.
Las incisiones suelen dejarse abierta, o bien aproximadas de forma grosera.
Existen diversos métodos para el cierre ulterior, desde sistemas de tracción de la piel hasta injertos. El cierre con injertos se puede realizar hacia el 5º día, el cierre directo se puede hacer a los 10 días.
Se debe colocar una férula volar con la mano en posición de seguridad, y mantener la extremidad elevada. Se debe revisar el relleno capilar con frecuencia.

   COMPLICACIONES Y SECUELAS
   Síndrome de isquemia-reperfusión
Los radicales libres son tóxicos para las células vivas; se consideran involucrados en el envejecimiento de los seres vivos y en la destrucción celular. Diversos estudios demuestran la liberación de radicales libres de oxígeno y otros mediadores (histamina) y el aumento de células proinflamatorias (mastocitos y neutrófilos) en situación de reperfusión de tejidos previamente isquémicos. Se postula que la reperfusión puede ser más dañina que la propia isquemia.
   Alteraciones funcionales residuales
Como consecuencia de la isquemia y la lesión inicial se inicia una secuencia de fibrosis, adherencias tenomusculares y alteraciones nerviosas periféricas.
   Contractura isquémica de Volkmann
Representa el estadio final de un síndrome compartimental no tratado. La muñeca y las interfalángicas están en flexión, las metacarpofalángicas en hiperextensión y el pulgar en aducción. Aparece fibrosis, atrofia y acortamiento muscular.
En la clasificación de Seddon-Tsuge, existen tres grados de contractura de Volkmann:

• Leve: contractura en flexión de dos o tres dedos, sin pérdida de sensiblidad o con pérdida leve.
• Moderada: dedos en flexión y pulgar aproximado totalmente a la palma de la mano. La muñeca suele estar flexionada y existe pérdida de sensiblidad en la mano.
• Severa: la totalidad de los músculos flexores y extensores de la muñeca y los dedos están afectados. Afectación severa de los nervios mediano y cubital.

La clasificación de Zancolli se basa en el daño distal (musculatura intrínseca de los dedos) para graduar la retracción isquémica:

• Tipo I: musculatura intrínseca normal.
• Tipo II: parálisis de los músculos intrínsecos.
• Tipo III: retracción de la musculatura intrínseca (síndrome de Finochietto).
• Tipo IV: forma combinada de las anteriores (especialmente, tipo I y II)

Los resultados del tratamiento de la contractura isquémica son poco satisfactorios desde el punto de vista funcional. Existen varias alternativas; el tratamiento definitivo suele consistir en asociaciones de las diferentes técnicas, según el problema individual de cada paciente:

• Elongaciones tendinosas: la tenotomía intramuscular puede alargar un tendón hasta 2-2,5 cm. Presenta como desventaja el debilitar aún más la musculatura. Indicadas en casos moderados. La tasa de recidivas es elevada.
• Transferencias musculares: indicadas, en principio, en caso de afectación aislada de uno de los compartimentos musculares. El músculo braquiorradial y el extensor radial del carpo largo se transfieren al flexor largo del pulgar y el flexor común profundo, respectivamente.
• Liberaciones musculares (intervención de Scaglietti-Page-Gosset): se basa en la desinserción de la musculatura epitroclear. Indicada en casos moderados cuando se espera una buena recuperación y viabilidad de la musculatura.
• Colgajos musculares libres: indicados en las afectaciones severas, cuando no hay ningún músculo viable. El músculo de elección es el gracilis, aunque se ha empleado también el dorsal ancho. La anastomosis arterial se realiza a nivel del codo y la neurorrafia se lleva a cabo con el nervio interóseo anterior. El músculo se inserta proximalmente en el epicóndilo medial y distalmente se solidariza con los tendones del flexor profundo.

   Síndrome de Finochietto
Inicialmente descrito por Ricardo Finochietto como “retracción isquémica de Volkmann de los músculos intrínsecos de la mano”, supone una deformidad por contracción de interóseos, flexor corto del pulgar y/o aproximador del pulgar. Los músculos lumbricales no se ven afectados, puesto que no están incluidos en compartimentos cerrados.
A la exploración es positiva la prueba del intrínseco-plus (prueba de Finochietto-Bunnell), en la que la flexión de la IP es posible sólo cuando la MF está también en flexión.
La clasificación de Zancolli distingue tres tipos de retracción de intrínsecos:

• Generalizada (se afectan todos los interóseos y los tenares medios).
• Localizada (o los interóseos, o los tenares medios).
• Atípica (compartimentos aislados).

El tratamiento varía en función de la gravedad de la retracción y la deformidad, así como de la localización. En deformidades leves se emplea la técnica de resección de bandeleta lateral intrínseca de Littler. Para casos más graves se emplean la liberación muscular intrínseca proximal.
La frecuencia y el grado de afectación de los intrínsecos en los síndromes compartimentales de extremidad superior están probablemente infravalorados.
   Alteraciones de la sensiblidad
Pueden aparecer hipoestesias y distestesias persistentes.
   Infecciones
Se han descrito casos de osteomielitis secundaria y de infecciones de partes blandas, en las que se afecta el tejido desvascularizado por el daño causado por el síndrome. El índice se sitúa en torno al 46%, y es más frecuente en la extremidad inferior. Casi el 50% de estos casos terminan en amputación diferida.
   Amputación
Aplicable en último término, bien por la gran necrosis consecuencia del propio síndrome compartimental, bien a petición del paciente debido a las graves secuelas funcionales residuales.
   Insuficiencia renal
La destrucción del músculo puede originar una importante mioglobinura y una situación de insuficiencia renal aguda. Tres son los mecanismos implicados: toxicidad directa de la mioglobina, precipitación en el túbulo y disminución del aporte vascular renal. El pico de mioglobinemia se alcanza a las 3 horas de restablecer el flujo arterial en el compartimento afectado, prolongándose durante 12 horas más. Se previene mediante hidratación adecuada, diuresis forzada y alcalinización de la orina. Hay que recordar que muchas pruebas rápidas de detección de hemoglobina en orina no detectan mioglobina.
   Arritmias y éxitus
La destrucción muscular origina aumento del potasio circulante. La hiperpotasemia se considera grave a partir de los 7,5 mEq/l, pudiendo provocar arritmias cardíacas y fallecimiento del paciente si no se corrige en pocas horas.

    PRONÓSTICO
El tratamiento del síndrome compartimental agudo pasa, en la práctica totalidad de las ocasiones, por la opción quirúrgica. La fasciotomía debe realizarse de forma precoz; la recuperación funcional completa en caso de realizarse en las 12 primeras horas asciende al 68%, mientras que cae hasta un 8% cuando se lleva a cabo pasado este tiempo.
Tienen peor pronóstico los compartimentales de etiología traumática por aplastamiento, ya que las fracturas complejas y las lesiones asociadas pueden limitar mucho la recuperación de la extremidad. En muchas ocasiones el compartimental de la mano pasa desapercibido inicialmente, y este hecho se supone responsable de gran cantidad de rigideces, retracciones de primera comisura y recuperaciones incompletas.
 DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
Cuando definimos una entidad nosológica con varios apellidos y todos ellos son meros epítetos de la enfermedad nos encontramos, casi con toda probabilidad, ante un cuadro sindrómico en el que, desde el origen hasta el tratamiento pasando por la fisiopatología, predomina el desconocimiento. Del mismo modo, cuando no existe uniformidad o incluso hay auténtica confusión en cuanto a nomenclatura y denominación de una enfermedad, nos enfrentamos a una entidad sobre la que ni los más expertos se ponen de acuerdo. Tal es el caso de la distrofia simpática refleja (DSR).

 HISTÓRICA  DISTROFIAS.
Se acepta que fue Mitchell quien, durante la guerra civil norteamericana (1864), describió por vez primera la distrofia simpática, si bien él no la denominó de esta forma. Recopiló el testimonio de varios soldados heridos por arma de fuego en los cuales las características del dolor eran “peculiares” en lo que respecta a duración, cualidad y respuesta. El dolor era de tipo urente, que empeoraba con estímulos tan simples y dispares como cambios de temperatura, movilización de la extremidad, un ruido inesperado, cambios emocionales, el sonido de ciertas palabras o la respiración. Los pacientes nunca estaban libres de dolor, y éste podía variar desde un dolor urente típico hasta “un auténtico estado de tortura”. Sólo encontraban alivio con el frío local en la extremidad, y, a la larga, se producían cambios atróficos a nivel cutáneo y muscular. Así pues, Mitchell acuñó el término causalgia en referencia a este dolor (del griego kausas, calor, y algos, dolor). Muchos de los pacientes diagnosticados de causalgia y con distrofia no llegaban a recuperarse por completo. Demark describió el caso de un paciente herido en 1812 por arma de fuego en un brazo que desarrolló una causalgia; terminó con la amputación a nivel del tercio medio del húmero.
Pero también existen situaciones en que la etiología de la causalgia no es la lesión directa de un nervio. La primera fue descrita por Paré (1510-1590), quien, para tratar unas fiebres al rey Carlos IX de Francia, le practicó una sangría en el brazo. De inmediato el monarca desarrolló un dolor urente e intenso junto con pérdida funcional de la extremidad.
En 1900 Sudeck describió cambios radiológicos en la densidad ósea de pacientes afectados de causalgia. Pensó que la inflamación ocasionaba la osteoporosis regional. Desde entonces existe el término “atrofia de Sudeck”. En 1901 Kienböck describe cambios similares después de traumatismos.
En 1916 Leriche y Spurling apuestan por el bloqueo simpático como medio de tratamiento de la causalgia. Leriche creía que el traumatismo provocaba un arco reflejo con el sistema simpático, responsable del dolor; realizó bloqueos simpáticos como medio de diagnóstico y tratamiento, diagnosticando a los pacientes que respondían de “osteoporosis dolorosa postraumática”.
En 1942 Lewis propone que son las sustancias vasodilatadoras liberadas en las terminales nerviosas las responsables del dolor; serían liberadas por impulsos antidrómicos iniciados desde las terminales sensitivas en la zona de la herida en la piel. En 1943 Livingstone adapta la teoría de la neurona internuncial (Lorente de No, 1938) y propone un mecanismo reflejo central a nivel de la médula. En 1944 Doupe propone la teoría de la sinapsis artificial, un cortocircuito neuronal a nivel de la herida entre fibras aferentes sensitivas y fibras simpáticas eferentes.
Fue Evans quien, en 1947, idea el término “distrofia simpática refleja” en referencia a la distrofia final de los tejidos y al mantenimiento por parte del sistema simpático sin lesión nerviosa concreta, y en oposición a la causalgia de Mitchell, la cual incluye la lesión de un nervio proximal importante.
La teoría del gate control –control de salida, compuerta de control– (Melzack y Wall, 1965) explica que la experiencia dolorosa se debe a un conjunto de factores sensitivos y emocionales; el balance de estímulos que llegan al SNC podría romperse por diversos traumatismos, como consecuencia de los cuales aparece un exceso relativo de fibras amielínicas finas frente a las mielínicas gruesas, abriendo la compuerta al estímulo y creando circuitos de dolor autoperpetuados.
En 1986, Roberts propone el concepto de “dolor mantenido por el simpático”, el cual se basa en una sensibilización de neuronas de rango dinámico ancho (wide-dynamic-range neurons, WDR) por parte de nociceptores periféricos hiperactivados, los cuales están continuamente activados por la acción del simpático eferente (que no tiene por qué estar hiperactivado).
En los últimos años han cobrado importancia gran cantidad de nuevos neurotransmisores responsables, tanto o más que la noradrenalina en las terminales simpáticas, de la aparición y mantenimiento de la distrofia simpática refleja. Estas sustancias (sustancia P, neuroquinina, somatostatina, neuropéptido Y, PRGC –péptido relacionado con el gen de la calcitonina–, serotonina –5-HT–, dopamina, GABA, ACTH, angiotensina, CCK –colecistoquinina– y un largo etcétera) modulan tanto la respuesta inflamatoria periférica como la respuesta central frente al dolor. Así mismo, otro aspecto importante parece el mecanismo de control central del dolor, a través del sistema opioide endógeno.

CLASIFICACIÓN
A lo largo de la literatura se han empleado más de 50 términos para hacer referencia a la DSR o alguno de sus componentes (tabla 1).
Tabla 1: terminología empleada en los síndromes de distrofia simpática refleja.

Neuralgia periférica	Atrofia refleja	Atrofia nerviosa refleja
Reumatismo neurotrófico	Desorden vasomotor postraumático	Osteodistrofia traumática refleja
Esclerodactilia postinfarto	Distrofia refleja	Distrofia neurovascular simpática
Causalgia menor	Distrofia simpática postraumática	Angiospasmo traumático
Estados de mimocausalgia	Neuralgia postraumática extensa	Síndrome talámico
Osteoporosis dolorosa	Reumatismo neurotrófico de Ravaut	Vasospasmo traumático
Causalgia mayor	Simpatalgia postraumática	Dolor mantenido por el simpático
Síndromes neurodistróficos	Trofoneurosis postraumática	Edema traumático
Algodistrofia	Artritis postraumática	Atrofia de Sudeck
Atrofia ósea aguda	Espasmo arterial postraumático	Síndrome de Steinbrocker
Causalgia	Edema postraumático	Osteoporosis de Sudeck
Síndrome de dolor regional complejo	Distrofia postraumática	Síndrome de Sudeck
Espasmo arterial crónico segementario	Síndrome neurovascular postraumático	Simpatalgia
Edema crónico traumático	Osteoporosis postraumática	Distrofia simpática
Desosificación hiperémica refleja	Distrofia nerviosa refleja	Distrofia neurovascular refleja
Distrofia simpática refleja	Osteoporosis transitoria migratoria regional	Síndrome hombro-mano
Eritralgia	Síndrome de dolor postraumático


En 1989 la American Association for Hand Surgery aceptó un trabajo de consenso acerca de la nomenclatura y clasificación de esta entidad; la International Pain Nomenclature Group introdujo en 1996 el término “síndrome de dolor regional complejo” (complex regional pain syndrome, CRPS). La DSR se engloba dentro del CRPS.
Así pues, el CRPS abarca una variedad de estados álgicos postraumáticos que aparecen de forma regional y que exceden en grado y duración el dolor esperable para el traumatismo desencadenante. El síndrome origina una importante impotencia funcional, que progresa de forma variable a lo largo del tiempo.

• SMPS (sympathetic maintained pain syndrome, síndrome de dolor mantenido por el sistema simpático). El sistema nervioso autónomo simpático desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del dolor y los cambios tróficos (fig. 13). Se subdivide en dos tipos:
• Tipo I: es la DSR clásica. Tiene cuatro criterios diagnósticos (tabla 3). Dentro de la DSR se distinguen tres estadios clínicos (ver tabla 4).
• Tipo II: es la causalgia mayor clásica. Cinco criterios diagnósticos (tabla 5).

Tabla 3: criterios diagnósticos de SMPS tipo I.

SMPS TIPO I

Existencia de factor traumático desencadenante

Alodinia, hiperpatía o dolor continuo, que no se encuentran limitados al territorio de un único nervio periférico y parecen desproporcionados para el traumatismo desencadenante

Existencia actual o previa de edema, anomalías en el flujo sanguíneo cutáneo, actividad pseudomotora anormal y disfunción motora desproporcionada para el evento inicial

Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la alteración funcional

Tabla 4: estadios clínicos en la DSR.

ESTADIFICACIÓN SMPS TIPO I
I	Etapa traumática	Precoz	Respuesta inflamatoria aguda. No existe atrofia
II	Etapa distrófica	Intermedia	Aparecen cambios distróficos
III	Etapa atrófica	Tardía	Atrofia y/o rigidez difusas

Tabla 5: criterios diagnósticos de SMPS tipo II.

SMPS TIPO II

Existencia de lesión nerviosa desencadenante

La presentación tiene una distribución regional, limitada al nervio lesionado

Alodinia, hiperpatía o dolor continuo y espontáneo, que normalmente se encuentran limitados al territorio afectado, pero pueden progresar proximal o distalmente. No sigue una distribución dermatológica o de nervio periférico típica

Existencia actual o previa de edema, anomalías en el flujo sanguíneo cutáneo, pero posterior a la lesión nerviosa, o disfunción motora desproporcionada para el evento inicial

Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la alteración funcional

• SIPS (sympathetic independant pain syndrome, síndrome de dolor independiente del simpático). También se hace referencia a él como CRPS tipo III. Son casos de dolor crónico desproporcionado y cambios tróficos, similar al SMPS pero en el que no se ve respuesta ante el bloqueo simpático. No existe subclasificación dentro del SIPS.

El SMPS supone solamente un 10% de todos los CRPS.
El dolor que experimenta un paciente con CRPS puede estar causado mayoritariamente por el sistema simpático (dolor dependiente del simpático, DDS), pero puede tener un componente independiente del mismo (dolor independiente del simpático, DIS). El gráfico 3 muestra la contribución del DDS y el DIS en el dolor “total” de un paciente con CRPS.
La presencia de situaciones que puedan causar los síntomas y signos del SMPS, tanto el tipo I como el II, descarta el diagnóstico de SMPS.

 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del CRPS se basa en la clínica. Existen tres criterios básicos:

• Dolor desproporcionado.
• Impotencia funcional.
• Anomalías del sistema vegetativo (hinchazón, cambios de temperatura, sudoración, pérdida del pigmento cutáneo).

Algunos incluyen la osteoporosis y la rigidez articular como criterios diagnósticos del CRPS tardío.
El dolor desproporcionado es lo que distingue este transtorno de otros que cursan también con alteraciones clínicas similares (por ejemplo, el Raynaud). Características de este dolor son la hiperpatía (prolongación del dolor más allá del tiempo que dura el estímulo doloroso) y la alodinia (dolor provocado por estímulos que no debieran ser dolorosos). Es constante, aunque varía en intensidad.
El diagnóstico de cada subtipo de CRPS (DSR, causalgia) se basa en cumplir los criterios enumerados en las tablas 3 y 5. Algunos autores justifican el diagnóstico de DSR ante la presencia del dolor característico con hiperpatía y alodinia junto con el factor desencadenante. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico.
No hay una prueba específica para diagnosticar la DSR y el CRPS. El consenso global en que el dolor es la piedra angular en la entidad se pierde al hablar del grado de alteraciones inflamatorias, vegetativas y distróficas necesarias para asegurarlo.
   Analítica
Los datos analíticos sugestivos de inflamación aguda (VSG, proteína C reactiva, recuento leucocitario, otros reactantes de fase aguda) suelen ser normales. Sin embargo, y puesto que puede aparecer asociada a entidades como diabetes, infección por herpes, tumores, artrosis, ACVAs o alteraciones tiroideas, tampoco es posible hacer un diagnóstico por exclusión en caso de encontrar analíticas normales.
   Radiología
Ha sido la prueba objetiva más fiable. Hasta un 80% de los casos presentan osteopenia regional en la radiografía simple. Las series hablan de un 30 a un 70% de incidencia de Sudeck en cualquier tipo de DSR. Existen cinco patrones radiológicos en el Sudeck, que se resumen en la tabla 6. La pérdida de mineral se hace más patente inicialmente en las zonas de predominio esponjoso.
Tabla 6: patrones radiológicos en la DSR tipo Sudeck.

Tipo	Hallazgos
1	Resorción trabecular irregular en la zona metafisiaria
2	Resorción subperióstica
3	Resorción intracortical
4	Resorción endostal
5	Erosiones superficiales del hueso subcondral yuxtaarticular


Para que la osteopenia sea apreciable en radiografías convencionales es necesaria una gran pérdida de mineral, por lo que los cambios se aprecian más tarde que en la gammagrafía.
   Gammagrafía
El estudio gammagráfico en tres fases con tecnecio-difosfonato muestra alteraciones en el 60% de los pacientes con DSR; el diagnóstico es más precoz que con la radiología convencional. La gammagrafía muestra aumento de la captación del radionúclido en las tres fases con imágenes alteradas en todas las articulaciones desde la radiocarpiana hasta las interfalángicas, si bien algunos adultos y los casos en niños pueden mostrar disminución de dicha captación. La especifidad de la prueba es elevada (97%); su sensibilidad varía según las series, pero alcanza el 96% en la gammagrafía a las 3 horas. Una gammagrafía positiva indicaría una mejor respuesta al tratamiento con calcitonina. Sus resultados no tienen ninguna implicación pronóstica en la enfermedad.
   Resonancia magnética
Los cambios que se aprecian en la DSR (hiperemia transitoria y edema medular, con aumento de la intensidad de señal en T2 y disminución en T1) aparecen en fases precoces, pero son absolutamente inespecíficos y además van cambiando y normalizándose conforme evoluciona la enfermedad.
   Termografía
Los rangos en el cambio de temperatura son tan variables que esta prueba carece de utilidad diagnóstica ni de control evolutivo.
   Prueba de conductancia de la piel
Puede ser un indicador en la enfermedad precoz, pero carece de valor en caso de afectación bilateral, lesión nerviosa o si el paciente toma medicación.
   Respuesta de sudoración cuantitativa (QSART)
Especialmente útil en pacientes con fibroneuropatía.
   Velocidad de relleno capilar (CBV)
En fase de desarrollo todavía, se basa en la teoría de que el aumento de flujo de la DSR va acompañado de disminución del flujo microvascular o la aparición de cortocircuitos arteriovenosos, con lo que llega menos aporte nutricional a los tejidos.
   EMG, ENG
Presentan alteraciones en la causalgia, mientras que en los tipos no debidos a alteraciones nerviosas el resultado de estas pruebas es normal.
   Respuesta al bloqueo simpático
Orienta hacia opciones terapéuticas concretas. Un 30% de los CRPS no responden al bloqueo simpático.
   Evaluación funcional
El seguimiento del paciente se realiza, entre otras, con las siguientes pruebas: medida de la inflamación, control de la temperatura (comparando dedos de extremidad afectada con los de la no afectada), prueba de la ninhidrina, observación de la coloración y el aspecto, rango de movilidad, fuerza, pruebas de manipulación fina y pruebas de discriminación entre dos puntos.

 

   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
   Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo)
En la DSR, el dolor es continuo y no aparece solamente cuando existen episodios de vasoespasmo. Además, es más difuso y peor localizado. Aparecen hiperpatía, alodinia y aprehensión. No existen alteraciones analíticas. El tratamiento habitual de las enfermedades del tejido conectivo (calcioanatagonistas para el vasoespasmo, férulas, reposo) no es efectivo en el caso de la DSR.
   Alteraciones psiquiátricas
Se encuentran en este grupo los simuladores y los transtornos facticios y por conversión.
   Disfunción miofascial
Es una entidad que presenta dolor desproporcionado de causa no justificada, pero que puede reproducirse al estimular una serie de puntos “gatillo”. En el 50% de los pacientes con DSR se identifican puntos gatillo. Pueden coexistir las dos entidades en el mismo paciente.
   Contractura de Volkmann
Aparecen fibrosis, rigidez y contractura en fases finales, igual que en la DSR. Sin embargo, el inicio en una contractura de Volkmann es diferente: se trata de un déficit arterial agudo. Así como la causa inicial tiene tratamiento (cambio de la férula, fasciotomía, estabilización de una fractura), la contractura instaurada tiene mala solución.
Síndrome del túnel del carpo agudo atraumático, liberación incompleta del túnel del carpo, neuroma de la rama palmar cutánea: pueden originar una sintomatología similar al SDR.
 El tratamiento precoz, antes del establecimiento de cambios distróficos, es fundamental, al igual que medidas físicas y rehabilitadoras para evitar la rigide.
El tratamiento de la DSR pasa por solucionar las causas que lo provocan; en este sentido, si existe una compresión nerviosa el tratamiento comenzará por la descompresión del nervio afectado (por ejemplo, compresión aguda tras una fractura de Colles). Quitando estas situaciones, la cirugía como tratamiento inicial en los SMPS no suele hacer sino agravar el cuadro.
   Rehabilitación
Supone la base del tratamiento en la DSR; el resto de tratamientos descritos a continuación son, de alguna forma, coadyuvantes.
   Acciones sobre la vía eferente simpática
Sólo son eficaces en los casos de SMPS.

• Tratamiento farmacológico
• 1; laaalfa-Bloqueantes: actúan bloqueando los receptores adrenérgicos  fentolamina, además, actúa sobre los alfa2 presinápticos. La fenoxibenzamina, aunque puede administrarse por vía oral, posee demasiados efectos secundarios (hipotensión ortostática, miosis, taquicardia refleja, alteraciones en la esfera sexual) para utilizarla en tratamientos de larga duración. La clonidina es el más útil; puede emplearse por vía oral, intravenosa, epidural y transdérmica.
• beta-Bloqueantes: el propranolol (40 mg / 8 horas) reduce la respuesta vasomotora al estímulo simpático.
• Calcioantagonistas: actúan directamente sobre el músculo liso, mitigando la acción del simpático y mejorando la circulación. Se emplea el nifedipino (30-60 mg/día).
• Tratamiento quirúrgico

Tanto más eficaz cuanto más periférico es el inicio del arco reflejo responsable del cuadro, en la causalgia tiene una efectividad del 96%.
Se trata del bloqueo ganglionar, bien de forma temporal (inyección de anestésico local), bien de forma definitiva (simpatectomía de la cadena ganglionar simpática).
La simpatectomía en el miembro superior se realiza a nivel del ganglio estrellado, en el miembro inferior se interviene la cadena lumbar. Los efectos secundarios del tratamiento quirúrgico incluyen eritema, aumento de temperatura local y anhidrosis, por lo que se reserva para casos graves. En caso de recurrencia tras tratamiento quirúrgico se puede realizar simpatectomía contralateral y electroneuroestimulación en los cordones posteriores de la médula espinal.
La eficacia global más alta se obtiene con la sección quirúrgica de la cadena ganglionar, seguida del bloqueo farmacológico intravenoso; en último lugar se encuentra el bloqueo con anestésico local.
   Electroneuroestimulación
Los sistemas de electroneuroestimulación, tanto transcutáneos (TENS) como implantables, son habituales en situaciones de dolor crónico. La TENS ha demostrado su eficacia como tratamiento coadyuvante en la DSR, probablemente mediante la activación del sistema opioide endógeno.
   Acupuntura y variantes
Se han comunicado éxitos en población oriental cercanos al 90%, empleando la electroacupuntura como coadyuvante. En occidente los resultados son menos esperanzadores.
   Otros tratamientos farmacológicos

• Antiinflamatorios
• AINES: actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias. El ibuprofeno (600 mg / 8 horas) es eficaz como coadyuvante, especialmente en el estadio I.
• Corticoides: eficaces cuando la sintomatología predominante incluye edema, enrojecimiento e hinchazón de articulaciones, etc. Se usa prednisona oral, en dosis descendentes, comenzando con 15 mg / 6 horas.
• Quelantes de radicales libres: el manitol y el DMSO son eficaces en la fase aguda de la DSR grave. Se administra manitol al 10%, 1000 cc/día durante 7 días, y luego se pasa a la aplicación tópica de dimetilsulfóxido 5 veces al día, durante 2-3 meses.
• Capsaicina tópica: causa una depleción de la sustancia P en las fibras aferentes tipo C. La aplicación inicial es molesta, causando irritación local. Su empleo en el dolor crónico es contradictorio.
• Antiepilépticos: resulta paradójico pensar que, si bien el fenobarbital puede desencadenar una DSR, la gabapentina es un fármaco muy útil para tratarla. Las dosis son menores que las utilizadas en alteraciones neurológicas: se comienza con 100 mg / 24 horas y se va ascendiendo hasta alcanzar 900-1200 mg / día.
• Antidepresivos
• ADT: el más frecuentemente empleado es la amitriptilina (10-25 mg/24 horas), aunque sus efectos secundarios (especialmente anticolinérgicos) pueden obligar a sustituirlo por otros más modernos. Su mecanismo de acción no se basa tanto en la acción antidepresiva como en su acción analgésica coadyuvante y sedante.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina: la paroxetina se ha demostrado útil en la neuropatía diabética. Suelen combinarse la amitriptilina (25 mg por la noche) con fluoxetina (20 mg por la mañana).
• Ansiolíticos e hipnóticos: se pueden emplear anihistamínicos de baja potencia o diazepam.
• Calcitonina: Reduce el edema y el dolor en la DSR; además, tiene acción antiosteoclástica. Su mayor utilidad es en pacientes con evidencia de osteoporosis (Sudeck). Están disponibles calcitoninas de origen animal (salmón) y calcitoninas humanas recombinantes. Aunque puede administrarse por vía intramuscular, se prefiere la vía intranasal. La dosis es de 100-200 UI/día, acompañadas de suplementos de calcio y vitamina D (deben asegurarse 600 mg de calcio elemental al día y 400 UI de vitamina D).
• La calcitonina es el fármaco más empleado en los SMPS en Europa.
• Otros fármacos
• Baclofeno: agonista de los receptores del GABA, es útil en el dolor lancinante. Se administran 40-60 mg / día.
• Tramadol: analgésico de acción central, no entra dentro de los AINES ni los auténticos opioides. Más útil que los opiáceos, se emplean dosis de 50-100 mg/6-8 horas.

 

    PRINCIPIOS PRÁCTICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON DSR
Merrit ofrece una serie de principios a la hora de enfrentarse a esta entidad. Presentamos una adaptación de los mismos.

• El mejor tratamiento es la prevención. No infravalorar la sintomatología; debemos estar alerta si el dolor es desmesurado y el paciente se presenta demasiado ansioso con su dolor.
• Tanto mejor es el pronóstico cuanto más precoz sea el tratamiento. El tratamiento precoz (en los 6 primeros meses) tiene éxitos del 70%; pasado este periodo el éxito disminuye al 40%.
• Individualizar pautas de tratamiento para la clínica particular de cada paciente. Si predominan los síntomas simpáticos (calor, cambios en la temperatura) se emplearán los bloqueos nerviosos; si predominan los signos inflamatorios, habrá que usar, por ejemplo, corticoides.
• Comenzar con el método de tratamiento menos invasivo y que cause menor morbididad.
• Disminuir el número de situaciones estresantes. Los pacientes con DSR suelen ser propensos a crear conflictos, al sentirse poco comprendidos o ver que quienes le rodean les creen exagerados.
• Si existen litigios o demandas judiciales, intentar solucionarlas lo antes posible. Son situaciones de estrés, que no contribuyen a un ambiente adecuado para la rehabilitación, puesto que alimentan la sensación de víctima del paciente y perpetúan la sintomatología.
  7) Antes de una cirugía electiva, controlar el dolor desproporcionado y otros síntomas llamativos que existan. Sólo en dos ocasiones (túnel del carpo agudo por fractura de Colles y cuando el bloqueo simpático alivia el dolor y está indicada la simpatectomía quirúrgica) se procede a la cirugía en la DSR. En el resto de casos la cirugía no cura el dolor: aunque pueda aliviarlo en el postoperatorio, luego suele exacerbarse y empeorar.
  8) Considerar al paciente con DSR como alguien portador de una enfermedad crónica.
  9) Nunca dar de alta a un paciente con DSR. Pueden volver a presentar su sintomatología, y muchos se benefician de volver anualmente a la consulta para explicar su situación al cirujano. Si no necesitan volver, no lo harán.

Con todo ello, existen directrices estándar para el tratamiento según el estadio de la enfermedad en el que se encuentre el paciente.
Pacientes en estadio I

• Apertura inmediata de vendajes ante cualquier dolor.
• Fisioterapia rigurosa.
• Programar consultas frecuentes. Esto ayuda a la mejora psicológica del paciente.

Pacientes en estadio II

• Cargas de estrés programadas.
• Bloqueo simpático, bien intermitente, bien continuo.
• Corticoides intravenosos con o sin guanetidina y fisioterapia.

Pacientes en estadio III.
El Sx. Compartimental:
Se denomina compartimento muscular a un espacio interfascial que contiene músculos, vasos y/o nervios. Al ser la fascia un tejido no distensible, cualquier cambio de presión dentro del compartimento se transmite a la totalidad del contenido del mismo. Si esta situación se mantiene en el tiempo, la viabiliad muscular y nerviosa se ve comprometida, puesto que la propia presión de los tejidos impide un correcto aporte vascular, generalmente capilar, y provoca además alteraciones en el drenaje linfático. La presión tisular normal está comprendida entre 2-7 mmHg.
 Llamamos síndrome compartimental a la situación clínica en que un compartimento (muscular) presenta un aumento de presión en el mismo que compromete su viabilidad. Al aumentar la presión compartimental se produce, a nivel capilar, una disminución del gradiente arteriovenoso, por aumento de la presión venular postcapilar. El resultado es una mayor presión hidrostática, extravasación de líquido, isquemia nerviosa y muscular y aumento del edema y la presión. De no tratarse, se crea un círculo vicioso en el que aparece estasis venosa y linfática con pulso arterial normal, lo que aumenta aún más la presión intracompartimental, pudiendo desembocar en una necrosis de las estructuras involucradas. El daño en los tejidos se vuelve irreversible en pocas horas, con pérdidas musculares y nerviosas difíciles de corregir.
Aunque el síndrome compartimental puede aparecer en cualquier punto de la extremidad superior (incluso se han descrito casos de síndrome compartimental del pronador cuadrado o del ancóneo), el lugar más frecuente es por debajo del codo, principalmente el antebrazo.

 

  COMPARTIMENTOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Puede existir afectación de los compartimentos del brazo, antebrazo, mano y dedos, o de todos ellos al mismo tiempo.
   Compartimentos del brazo
En el brazo se distinguen tres compartimentos: anterior, posterior y deltoideo. El epimisio del deltoides es lo suficientemente grueso como para necesitar también apertura en caso de practicar fasciotomía del brazo.


Figura 2: compartimentos del brazo a nivel del tercio superior. 1: compartimento anterior. 2: compartimento posterior. 3: músculo deltoides. 4: húmero.

   Compartimentos del antebrazo
En el antebrazo se distinguen el compartimento volar (palmar, anterior, de los músculos flexores-pronadores), el dorsal (posterior, de los músculos extensores-supinadores) y el radial (de los músculos emergentes del pulgar, mobile wad). El compartimento volar posee, a su vez, tres subcompartimentos: superficial (pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo y palmar largo), medio (flexor común superficial) y profundo (flexor común profundo, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado).
Los tres compartimentos del antebrazo se encuentran comunicados, y es una única fascia la que los envuelve. Por tanto, a la hora de descomprimir el antebrazo, suele bastar con abrir la fascia del compartimento volar; no obstante, se tiende a abrir también el dorsal.

 Compartimentos del antebrazo. 1: compartimento dorsal. 2: compartimento volar. 3: compartimento radial. 4: radio. 5: cúbito.
   Compartimentos de la mano
En la mano existen 10 compartimentos musculares separados: cuatro interóseos dorsales, tres interóseos palmares, el espacio tenar, el espacio hipotenar y el espacio del aproximador del pulgar. La fascia de los músculos interóseos es muy poco elástica. Cada compartimento interóseo dorsal comunica con su interóseo palmar (salvo en el caso del primer interóseo), con lo que basta la apertura del dorso para descomprimir ambos.

Figura 4. Compartimentos de la mano. 1: espacio tenar. 2: espacio hipotenar. 3: compartimento del aproximador del pulgar. 4: compartimentos interóseos dorsales y palmares.
   Compartimentos de los dedos
La fascia de los dedos es firme e incluye los ligamentos de Grayson y Cleland y los septos fibrosos que anclan la piel lampiña al hueso y la vaina tendinosa subyacentes. Esto causa que la piel no pueda distenderse, originando edema subcutáneo y síndrome compartimental a ese nivel.

 Compartimentos de los dedos. 1: aparato extensor y compartimento dorsal. 2: falange. 3: paquete vasculonervioso. 4: compartimento de los tendones flexores. 5: ligamento de Cleland. 6: ligamento de Grayson.

 

   CLASIFICACIÓN
Existen tres tipos de síndromes compartimentales:

• Síndrome compartimental agudo: clínica compatible con aumento de la presión compartimental que no se resuelve por sí misma.
• Síndrome compartimental subagudo: no cursa con la clínica característica del síndrome compartimental agudo, pero desemboca, igualmente, en las secuelas típicas (contractura isquémica de Volkmann).
• Síndrome compartimental recurrente: se da en deportistas mientras realizan la actividad física, con debilidad muscular y dolor. El hecho diferencial estriba en que, entre episodios, el paciente está asintomático, y no hay alteraciones a largo plazo. La presión intracompartimental en reposo suele encontrarse elevada.

El capítulo se centra en el síndrome compartimental agudo.

 

  ETIOLOGÍA

• Situaciones en que desciende el tamaño del compartimento:

a. Vendajes, yesos o férulas excesivamente compresivas.
b. Cierre a tensión de defectos en la fascia.
c. Traumatismo térmico. En concreto, quemaduras profundas (segundo grado profundo y tercer grado) circulares.

• Situaciones en que aumenta el contenido del compartimento:

a. Hematoma muscular, laceraciones vasculares intracompartimentales.
b. Traumatismo térmico por quemadura eléctrica. El mayor daño se produce a nivel profundo, debido a que el paso de electricidad a nivel del hueso, que constituye un sistema de alta resistencia, origina calor y necrosis del músculo que lo rodea y de todas las estructuras profundas.
c. Situaciones de edema en la resucitación del gran quemado (primeras 48 horas).
d. Alteraciones de la coagulación, tanto congénitas como adquiridas.
e. Edema postraumático.
f. Heridas por mordedura.
g. Reperfusión postisquemia y lesiones arteriales.
h. Infiltración de líquidos (venopunción, extravasación de fluidoterapia, UDVP, inyección de aceites a presión, etc.).
i. Infecciones (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, piomiositis, etc.).
j. Fracturas óseas (es típico el síndrome compartimental por fractura del codo en niños –que ya no es una causa frecuente– y en la luxación carpometacarpiana).
k. Venenos de animales (crotálidas).
l. Rabdomiólisis infecciosa (en concreto, por virus Influenza A).
El síndrome compartimental puede ser de causa subcutánea o subfascial. El tratamiento será diferente en cada caso: un compartimental de causa subcutánea se trata mediante escarotomías, mientras que un compartimental de causa subfascial requiere fasciotomía descompresiva.

 

  DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome compartimental es, fundamentalmente, clínico.
   Dolor
Se trata de un dolor progresivo, que no mejora con la inmovilización ni con la analgesia habitual y que alcanza proporciones exageradas. Típicamente se exacerba con la extensión pasiva de los dedos (prueba de la elongación muscular).
Son frecuentes las parestesias. En fases avanzadas aparece hipoestesia/anestesia.
Por ello, hay que resaltar que la ausencia de dolor no descarta un síndrome compartimental. Por otra parte, las características del dolor que encontramos en un síndrome compartimental no tienen necesariamente que coincidir con el paradigma clásico.
   Debilidad muscular
Traduce lesión franca de la función muscular, y, por tanto, estadio avanzado del síndrome.
   Tensión y firmeza
La extremidad aparece dura, incompresible y excesivamente inflamada. La tensión no es tan patente en caso de existir edema subcutáneo.
   Posición en reposo
Típicamente aparece supinación del antebrazo, flexión de la muñeca, extensión de las metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas
 posición en “intrínseco-menos”en el síndrome compartimental.
   Pulsos periféricos
La fisiopatología del síndrome explica alteraciones en la microcirculación y el retorno venoso y linfático, no así en la vascularización arterial macroscópica. De hecho, un cuadro en el que no hallemos pulsos palpables probablemente no será un síndrome compartimental. Sólo en estadios muy avanzados se llega a aumentar tanto la presión como para ocluir el eje arterial principal.
   Presión compartimental
Se han diseñado numerosos dispositivos para medir la presión intracompartimental. Uno de los más empleados consiste en un transductor comercial conectado a una aguja, la cual se introduce en el seno del grupo muscular que queremos valorar.
Presiones compartimentales por encima de 30 mmHg son preocupantes (indicación quirúrgica relativa), y en el rango 35-40 mmHg la indicación quirúrgica es absoluta.
La presión diferencial (presión diastólica menos presión intracompartimental) es un parámetro más preciso que la intracompartimental. Está indicada la cirugía cuando la presión diferencial es menor de 30 mmHg.
Los métodos de medida se aplican, fundamentalmente, a nivel del antebrazo. En la mano la fiabilidad de los resultados es menor, y en los dedos no puede medirse; las escarotomías y fasciotomías suelen realizarse de forma empírica.
Las medidas deben realizarse de forma seriada durante aproximadamente 8 horas. Si en este período de tiempo no ha habido resolución del cuadro, la indicación quirúrgica de nuevo es absoluta.

 

   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trombosis arterial aguda: provoca isquemia y alteraciones neuromusculares en el territorio afecto. En caso de oclusión arterial aislada, la presión del compartimento y la presión venosa son normales.
• Lesión nerviosa primaria: no va acompañada de alteraciones en la circulación.
• Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis, trombosis venosa profunda: todos ellos cursan con una función neuromuscular normal.

 

   TRATAMIENTO
   Medidas iniciales
Existen una serie de maniobras indicadas tanto para la prevención de la progresión del cuadro como previas a la cirugía si ésta llega a requerirse.

• Elevación de la extremidad: lo más efectivo es colgar el brazo de un palo de gotero. Debe hacerse sistemáticamente en todos los traumatismos de extremidades. La elevación excesiva puede comprometer aún más la vascularización de la extremidad afecta.
• Estabilización e inmovilización: la mano debe quedar en posición de seguridad (muñeca en extensión, metacarpofalángicas en flexión e interfalángicas en neutra).
• Desbridamientos enzimáticos: a base de urea y colagenasas es posible retirar tejidos muertos y evitar así la necesidad de escarotomías. Requieren varios días de actuación, por lo que no son útiles en caso de progresión rápida del síndrome.

Ninguno de estos procedimientos debe retrasar, en modo alguno, la cirugía en caso de que esté indicada.
   Tratamiento quirúrgico

• Escarotomía:

En el caso de quemaduras circulares profundas no es necesario sedar al paciente, puesto que la sensibilidad ya está abolida.
Se realiza una incisión comenzando y terminando en piel sana, de manera que sobrepase 1-2 cm la zona quemada. Las incisiones, igual que en el caso de la fasciotomía y por si hiciese falta ésta posteriormente, se diseñan de manera que los colgajos cutáneos sean amplios y no se dañen ni queden al descubierto nervios importantes. En el dorso de la mano hay que cuidarse de no lesionar los tendones extensores.
Suele bastar una incisión volar en el compartimental del antebrazo, dos incisiones en el dorso de la mano sobre el 2º y 4º metacarpianos y una incisión en cada dedo afectado. En los dedos, la escarotomía recaerá en el lado no dominante (borde radial en el pulgar y 5º dedo, borde cubital en el resto –figura 7–), en la línea medioaxial, desde la porción más dorsal del pliegue de la articulación interfalángica proximal hasta la misma zona de la interfalángica distal. Hay que seccionar el ligamento retinacular transverso y continuar la disección volarmente al tendón flexor, hasta el lado contrario del dedo. El paquete neurovascular queda volar con respecto a la incisión.

• Fasciotomía:

Se prefiere la anestesia general, puesto que otros tipos (regional intravenosa, bloqueo axilar) pueden aumentar aún más la presión dentro de los compartimentos musculares y nerviosos. Se realiza con manguito de isquemia pero sin exsanguinación.
Una fasciotomía del antebrazo debe ir acompañada de apertura del túnel del carpo y del canal de Guyón, especialmente en los casos de traumatismo eléctric.
quemadura eléctrica. Fasciotomía y apertura del túnel carpiano.

La incisión se comienza en la palma, igual a una para abordaje del túnel carpiano: paralela al pliegue medial de la eminencia tenar, cubital a la misma; a nivel de la muñeca se lleva hacia cubital, a fin de evitar lesiones de la arteria radial y crear un gran colgajo con base en las perforantes de la misma que permita cubrir el nervio mediano. La incisión se continúa hacia proximal, creando una sinusoide que termine en la fosa antecubital, donde se quiebra en zig-zag para evitar contracturas en flexión; la incisión curvilínea del antebrazo evita también retracciones, al mismo tiempo que permite una adecuada exposición de los vientres musculares sobre los que hay que actuar. La incisión en el codo, en todo caso, debe ser radial al epicóndilo medial para evitar la lesión del nervio cubital.
En la cara volar, la apertura del compartimento profundo no siempre es necesaria; habrá que valorar individualmente cada caso. Si tras la fasciotomía algún vientre o compartimento muscular continúa a tensión hay que realizar una epimisiotomía.
fasciotomías del miembro superior. Izquierda: fasciotomía del antebrazo con apertura de epimisio. Derecha: fasciotomía de antebrazo y brazo.

La apertura adecuada del compartimento volar suele descomprimir los compartimentos radial y dorsal. Si no se logra, se realiza una nueva incisión dorsal a nivel del tercio proximal, sobre los vientres musculares.
En la mano, la descompresión de los interóseos se lleva a cabo mediante incisiones longitudinales dorsales sobre el 2º y el 4º metacarpianos, que dan acceso a los interóseos adyacentes. Dos pequeñas incisiones palmares sobre las eminencias tenar e hipotenar servirán para descomprimir estos espacios; está última es la que suele proporcionar acceso para la apertura del canal de Guyón.
Las incisiones suelen dejarse abierta, o bien aproximadas de forma grosera.
Existen diversos métodos para el cierre ulterior, desde sistemas de tracción de la piel, sistema de grapas y cintas elásticas –figura 1 hasta injertos. El cierre con injertos se puede realizar hacia el 5º día, el cierre directo se puede hacer a los 10 días.
Se debe colocar una férula volar con la mano en posición de seguridad, y mantener la extremidad elevada. Se debe revisar el relleno capilar con frecuencia.cierre de fasciotomía antebraquial mediante grapas y cintas elásticas.

COMPLICACIONES Y SECUELAS
   Síndrome de isquemia-reperfusión
Los radicales libres son tóxicos para las células vivas; se consideran involucrados en el envejecimiento de los seres vivos y en la destrucción celular. Diversos estudios demuestran la liberación de radicales libres de oxígeno y otros mediadores (histamina) y el aumento de células proinflamatorias (mastocitos y neutrófilos) en situación de reperfusión de tejidos previamente isquémicos. Se postula que la reperfusión puede ser más dañina que la propia isquemia.
   Alteraciones funcionales residuales
Como consecuencia de la isquemia y la lesión inicial se inicia una secuencia de fibrosis, adherencias tenomusculares y alteraciones nerviosas periféricas.
   Contractura isquémica de Volkmann
Representa el estadio final de un síndrome compartimental no tratado. La muñeca y las interfalángicas están en flexión, las metacarpofalángicas en hiperextensión y el pulgar en aducción. Aparece fibrosis, atrofia y acortamiento muscular.
En la clasificación de Seddon-Tsuge, existen tres grados de contractura de Volkmann:

• Leve: contractura en flexión de dos o tres dedos, sin pérdida de sensiblidad o con pérdida leve.
• Moderada: dedos en flexión y pulgar aproximado totalmente a la palma de la mano. La muñeca suele estar flexionada y existe pérdida de sensiblidad en la mano.
• Severa: la totalidad de los músculos flexores y extensores de la muñeca y los dedos están afectados. Afectación severa de los nervios mediano y cubital.

La clasificación de Zancolli se basa en el daño distal (musculatura intrínseca de los dedos) para graduar la retracción isquémica:

• Tipo I: musculatura intrínseca normal.
• Tipo II: parálisis de los músculos intrínsecos.
• Tipo III: retracción de la musculatura intrínseca (síndrome de Finochietto).
• Tipo IV: forma combinada de las anteriores (especialmente, tipo I y II)

Los resultados del tratamiento de la contractura isquémica son poco satisfactorios desde el punto de vista funcional. Existen varias alternativas; el tratamiento definitivo suele consistir en asociaciones de las diferentes técnicas, según el problema individual de cada paciente:

• Elongaciones tendinosas: la tenotomía intramuscular puede alargar un tendón hasta 2-2,5 cm. Presenta como desventaja el debilitar aún más la musculatura. Indicadas en casos moderados. La tasa de recidivas es elevada.
• Transferencias musculares: indicadas, en principio, en caso de afectación aislada de uno de los compartimentos musculares. El músculo braquiorradial y el extensor radial del carpo largo se transfieren al flexor largo del pulgar y el flexor común profundo, respectivamente.
• Liberaciones musculares (intervención de Scaglietti-Page-Gosset): se basa en la desinserción de la musculatura epitroclear. Indicada en casos moderados cuando se espera una buena recuperación y viabilidad de la musculatura.
• Colgajos musculares libres: indicados en las afectaciones severas, cuando no hay ningún músculo viable (fig. 11). El músculo de elección es el gracilis, aunque se ha empleado también el dorsal ancho. La anastomosis arterial se realiza a nivel del codo y la neurorrafia se lleva a cabo con el nervio interóseo anterior. El músculo se inserta proximalmente en el epicóndilo medial y distalmente se solidariza con los tendones del flexor profundo.

Tratamiento del Volkmann mediante colgajo muscular libre. a) Paciente con Volkmann grado 3 de Tsuge. b) Máxima extensión pasiva de los dedos. c) Resección de musculatura epitroclear. d) Neurólisis de nervios mediano y cubital y extirpación de tejido cicatricial (restos de musculatura flexora). e) Colgajo libre de músculo gracilis. f, g) Resultado final. *Por cortesía del Dr. Piñal (Santander).

   Síndrome de Finochietto
Inicialmente descrito por Ricardo Finochietto como “retracción isquémica de Volkmann de los músculos intrínsecos de la mano”, supone una deformidad por contracción de interóseos, flexor corto del pulgar y/o aproximador del pulgar. Los músculos lumbricales no se ven afectados, puesto que no están incluidos en compartimentos cerrados.
A la exploración es positiva la prueba del intrínseco-plus (prueba de Finochietto-Bunnell), en la que la flexión de la IP es posible sólo cuando la MF está también en flexión.
La clasificación de Zancolli distingue tres tipos de retracción de intrínsecos:

• Generalizada (se afectan todos los interóseos y los tenares medios).
• Localizada (o los interóseos, o los tenares medios).
• Atípica (compartimentos aislados).

El tratamiento varía en función de la gravedad de la retracción y la deformidad, así como de la localización. En deformidades leves se emplea la técnica de resección de bandeleta lateral intrínseca de Littler. Para casos más graves se emplean la liberación muscular intrínseca proximal.
La frecuencia y el grado de afectación de los intrínsecos en los síndromes compartimentales de extremidad superior están probablemente infravalorados.
   Alteraciones de la sensiblidad
Pueden aparecer hipoestesias y distestesias persistentes.
   Infecciones
Se han descrito casos de osteomielitis secundaria y de infecciones de partes blandas, en las que se afecta el tejido desvascularizado por el daño causado por el síndrome. El índice se sitúa en torno al 46%, y es más frecuente en la extremidad inferior. Casi el 50% de estos casos terminan en amputación diferida.

   Amputación
Aplicable en último término, bien por la gran necrosis consecuencia del propio síndrome compartimental, bien a petición del paciente debido a las graves secuelas funcionales residuales.
   Insuficiencia renal
La destrucción del músculo puede originar una importante mioglobinura y una situación de insuficiencia renal aguda. Tres son los mecanismos implicados: toxicidad directa de la mioglobina, precipitación en el túbulo y disminución del aporte vascular renal. El pico de mioglobinemia se alcanza a las 3 horas de restablecer el flujo arterial en el compartimento afectado, prolongándose durante 12 horas más. Se previene mediante hidratación adecuada, diuresis forzada y alcalinización de la orina. Hay que recordar que muchas pruebas rápidas de detección de hemoglobina en orina no detectan mioglobina.
   Arritmias y éxitus
La destrucción muscular origina aumento del potasio circulante. La hiperpotasemia se considera grave a partir de los 7,5 mEq/l, pudiendo provocar arritmias cardíacas y fallecimiento del paciente si no se corrige en pocas horas.

    PRONÓSTICO
El tratamiento del síndrome compartimental agudo pasa, en la práctica totalidad de las ocasiones, por la opción quirúrgica. La fasciotomía debe realizarse de forma precoz; la recuperación funcional completa en caso de realizarse en las 12 primeras horas asciende al 68%, mientras que cae hasta un 8% cuando se lleva a cabo pasado este tiempo.
Tienen peor pronóstico los compartimentales de etiología traumática por aplastamiento, ya que las fracturas complejas y las lesiones asociadas pueden limitar mucho la recuperación de la extremidad. En muchas ocasiones el compartimental de la mano pasa desapercibido inicialmente, y este hecho se supone responsable de gran cantidad de rigideces, retracciones de primera comisura y recuperaciones incompletas.

 

 

PARTE II: DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

   INTRODUCCIÓN
Cuando definimos una entidad nosológica con varios apellidos y todos ellos son meros epítetos de la enfermedad nos encontramos, casi con toda probabilidad, ante un cuadro sindrómico en el que, desde el origen hasta el tratamiento pasando por la fisiopatología, predomina el desconocimiento. Del mismo modo, cuando no existe uniformidad o incluso hay auténtica confusión en cuanto a nomenclatura y denominación de una enfermedad, nos enfrentamos a una entidad sobre la que ni los más expertos se ponen de acuerdo. Tal es el caso de la distrofia simpática refleja (DSR).

 

   PERSPECTIVA HISTÓRICA
Se acepta que fue Mitchell quien, durante la guerra civil norteamericana (1864), describió por vez primera la distrofia simpática, si bien él no la denominó de esta forma. Recopiló el testimonio de varios soldados heridos por arma de fuego en los cuales las características del dolor eran “peculiares” en lo que respecta a duración, cualidad y respuesta. El dolor era de tipo urente, que empeoraba con estímulos tan simples y dispares como cambios de temperatura, movilización de la extremidad, un ruido inesperado, cambios emocionales, el sonido de ciertas palabras o la respiración. Los pacientes nunca estaban libres de dolor, y éste podía variar desde un dolor urente típico hasta “un auténtico estado de tortura”. Sólo encontraban alivio con el frío local en la extremidad, y, a la larga, se producían cambios atróficos a nivel cutáneo y muscular. Así pues, Mitchell acuñó el término causalgia en referencia a este dolor (del griego kausas, calor, y algos, dolor). Muchos de los pacientes diagnosticados de causalgia y con distrofia no llegaban a recuperarse por completo. Demark describió el caso de un paciente herido en 1812 por arma de fuego en un brazo que desarrolló una causalgia; terminó con la amputación a nivel del tercio medio del húmero.
Pero también existen situaciones en que la etiología de la causalgia no es la lesión directa de un nervio. La primera fue descrita por Paré (1510-1590), quien, para tratar unas fiebres al rey Carlos IX de Francia, le practicó una sangría en el brazo. De inmediato el monarca desarrolló un dolor urente e intenso junto con pérdida funcional de la extremidad.
En 1900 Sudeck describió cambios radiológicos en la densidad ósea de pacientes afectados de causalgia. Pensó que la inflamación ocasionaba la osteoporosis regional. Desde entonces existe el término “atrofia de Sudeck”. En 1901 Kienböck describe cambios similares después de traumatismos.
En 1916 Leriche y Spurling apuestan por el bloqueo simpático como medio de tratamiento de la causalgia. Leriche creía que el traumatismo provocaba un arco reflejo con el sistema simpático, responsable del dolor; realizó bloqueos simpáticos como medio de diagnóstico y tratamiento, diagnosticando a los pacientes que respondían de “osteoporosis dolorosa postraumática”.
En 1942 Lewis propone que son las sustancias vasodilatadoras liberadas en las terminales nerviosas las responsables del dolor; serían liberadas por impulsos antidrómicos iniciados desde las terminales sensitivas en la zona de la herida en la piel. En 1943 Livingstone adapta la teoría de la neurona internuncial (Lorente de No, 1938) y propone un mecanismo reflejo central a nivel de la médula. En 1944 Doupe propone la teoría de la sinapsis artificial, un cortocircuito neuronal a nivel de la herida entre fibras aferentes sensitivas y fibras simpáticas eferentes.
Fue Evans quien, en 1947, idea el término “distrofia simpática refleja” en referencia a la distrofia final de los tejidos y al mantenimiento por parte del sistema simpático sin lesión nerviosa concreta, y en oposición a la causalgia de Mitchell, la cual incluye la lesión de un nervio proximal importante.
La teoría del gate control –control de salida, compuerta de control– (Melzack y Wall, 1965) explica que la experiencia dolorosa se debe a un conjunto de factores sensitivos y emocionales; el balance de estímulos que llegan al SNC podría romperse por diversos traumatismos, como consecuencia de los cuales aparece un exceso relativo de fibras amielínicas finas frente a las mielínicas gruesas, abriendo la compuerta al estímulo y creando circuitos de dolor autoperpetuados.
En 1986, Roberts propone el concepto de “dolor mantenido por el simpático”, el cual se basa en una sensibilización de neuronas de rango dinámico ancho (wide-dynamic-range neurons, WDR) por parte de nociceptores periféricos hiperactivados, los cuales están continuamente activados por la acción del simpático eferente (que no tiene por qué estar hiperactivado).
En los últimos años han cobrado importancia gran cantidad de nuevos neurotransmisores responsables, tanto o más que la noradrenalina en las terminales simpáticas, de la aparición y mantenimiento de la distrofia simpática refleja. Estas sustancias (sustancia P, neuroquinina, somatostatina, neuropéptido Y, PRGC –péptido relacionado con el gen de la calcitonina–, serotonina –5-HT–, dopamina, GABA, ACTH, angiotensina, CCK –colecistoquinina– y un largo etcétera) modulan tanto la respuesta inflamatoria periférica como la respuesta central frente al dolor. Así mismo, otro aspecto importante parece el mecanismo de control central del dolor, a través del sistema opioide endógeno.

 

   TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
A lo largo de la literatura se han empleado más de 50 términos para hacer referencia a la DSR o alguno de sus componentes (tabla 1).
Tabla 1: terminología empleada en los síndromes de distrofia simpática refleja.

Neuralgia periférica	Atrofia refleja	Atrofia nerviosa refleja
Reumatismo neurotrófico	Desorden vasomotor postraumático	Osteodistrofia traumática refleja
Esclerodactilia postinfarto	Distrofia refleja	Distrofia neurovascular simpática
Causalgia menor	Distrofia simpática postraumática	Angiospasmo traumático
Estados de mimocausalgia	Neuralgia postraumática extensa	Síndrome talámico
Osteoporosis dolorosa	Reumatismo neurotrófico de Ravaut	Vasospasmo traumático
Causalgia mayor	Simpatalgia postraumática	Dolor mantenido por el simpático
Síndromes neurodistróficos	Trofoneurosis postraumática	Edema traumático
Algodistrofia	Artritis postraumática	Atrofia de Sudeck
Atrofia ósea aguda	Espasmo arterial postraumático	Síndrome de Steinbrocker
Causalgia	Edema postraumático	Osteoporosis de Sudeck
Síndrome de dolor regional complejo	Distrofia postraumática	Síndrome de Sudeck
Espasmo arterial crónico segementario	Síndrome neurovascular postraumático	Simpatalgia
Edema crónico traumático	Osteoporosis postraumática	Distrofia simpática
Desosificación hiperémica refleja	Distrofia nerviosa refleja	Distrofia neurovascular refleja
Distrofia simpática refleja	Osteoporosis transitoria migratoria regional	Síndrome hombro-mano
Eritralgia	Síndrome de dolor postraumático


En 1989 la American Association for Hand Surgery aceptó un trabajo de consenso acerca de la nomenclatura y clasificación de esta entidad; la International Pain Nomenclature Group introdujo en 1996 el término “síndrome de dolor regional complejo” (complex regional pain syndrome, CRPS). La DSR se engloba dentro del CRPS.
Así pues, el CRPS abarca una variedad de estados álgicos postraumáticos que aparecen de forma regional y que exceden en grado y duración el dolor esperable para el traumatismo desencadenante. El síndrome origina una importante impotencia funcional, que progresa de forma variable a lo largo del tiempo.

• SMPS (sympathetic maintained pain syndrome, síndrome de dolor mantenido por el sistema simpático). El sistema nervioso autónomo simpático desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del dolor y los cambios tróficos (fig. 13). Se subdivide en dos tipos:
• Tipo I: es la DSR clásica. Tiene cuatro criterios diagnósticos (tabla 3). Dentro de la DSR se distinguen tres estadios clínicos (ver tabla 4).
• Tipo II: es la causalgia mayor clásica. Cinco criterios diagnósticos (tabla 5).

Tabla 3: criterios diagnósticos de SMPS tipo I.

SMPS TIPO I

Existencia de factor traumático desencadenante

Alodinia, hiperpatía o dolor continuo, que no se encuentran limitados al territorio de un único nervio periférico y parecen desproporcionados para el traumatismo desencadenante

Existencia actual o previa de edema, anomalías en el flujo sanguíneo cutáneo, actividad pseudomotora anormal y disfunción motora desproporcionada para el evento inicial

Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la alteración funcional

Tabla 4: estadios clínicos en la DSR.

ESTADIFICACIÓN SMPS TIPO I
I	Etapa traumática	Precoz	Respuesta inflamatoria aguda. No existe atrofia
II	Etapa distrófica	Intermedia	Aparecen cambios distróficos
III	Etapa atrófica	Tardía	Atrofia y/o rigidez difusas

Tabla 5: criterios diagnósticos de SMPS tipo II.

SMPS TIPO II

Existencia de lesión nerviosa desencadenante

La presentación tiene una distribución regional, limitada al nervio lesionado

Alodinia, hiperpatía o dolor continuo y espontáneo, que normalmente se encuentran limitados al territorio afectado, pero pueden progresar proximal o distalmente. No sigue una distribución dermatológica o de nervio periférico típica

Existencia actual o previa de edema, anomalías en el flujo sanguíneo cutáneo, pero posterior a la lesión nerviosa, o disfunción motora desproporcionada para el evento inicial

Exclusión de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la alteración funcional

• SIPS (sympathetic independant pain syndrome, síndrome de dolor independiente del simpático). También se hace referencia a él como CRPS tipo III. Son casos de dolor crónico desproporcionado y cambios tróficos, similar al SMPS pero en el que no se ve respuesta ante el bloqueo simpático. No existe subclasificación dentro del SIPS.

El SMPS supone solamente un 10% de todos los CRPS.
El dolor que experimenta un paciente con CRPS puede estar causado mayoritariamente por el sistema simpático (dolor dependiente del simpático, DDS), pero puede tener un componente independiente del mismo (dolor independiente del simpático, DIS). El gráfico 3 muestra la contribución del DDS y el DIS en el dolor “total” de un paciente con CRPS.
 Contribución del DDS y DIS al dolor total experimentado por el paciente. A: paciente con dolor casi exclusivamente provocado por el simpático. B: dolor mixto con equilibrio entre DDS y DIS. C: paciente con DIS puro. La mayoría de los pacientes con CRPS están más cerca de C que de A.
La presencia de situaciones que puedan causar los síntomas y signos del SMPS, tanto el tipo I como el II, descarta el diagnóstico de SMPS.
  DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del CRPS se basa en la clínica. Existen tres criterios básicos:

• Dolor desproporcionado.
• Impotencia funcional.
• Anomalías del sistema vegetativo (hinchazón, cambios de temperatura, sudoración, pérdida del pigmento cutáneo).

Algunos incluyen la osteoporosis y la rigidez articular como criterios diagnósticos del CRPS tardío.
El dolor desproporcionado es lo que distingue este transtorno de otros que cursan también con alteraciones clínicas similares (por ejemplo, el Raynaud). Características de este dolor son la hiperpatía (prolongación del dolor más allá del tiempo que dura el estímulo doloroso) y la alodinia (dolor provocado por estímulos que no debieran ser dolorosos). Es constante, aunque varía en intensidad.
El diagnóstico de cada subtipo de CRPS (DSR, causalgia) se basa en cumplir los criterios enumerados en las tablas 3 y 5. Algunos autores justifican el diagnóstico de DSR ante la presencia del dolor característico con hiperpatía y alodinia junto con el factor desencadenante. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico.
No hay una prueba específica para diagnosticar la DSR y el CRPS. El consenso global en que el dolor es la piedra angular en la entidad se pierde al hablar del grado de alteraciones inflamatorias, vegetativas y distróficas necesarias para asegurarlo.
   Analítica
Los datos analíticos sugestivos de inflamación aguda (VSG, proteína C reactiva, recuento leucocitario, otros reactantes de fase aguda) suelen ser normales. Sin embargo, y puesto que puede aparecer asociada a entidades como diabetes, infección por herpes, tumores, artrosis, ACVAs o alteraciones tiroideas, tampoco es posible hacer un diagnóstico por exclusión en caso de encontrar analíticas normales.
   Radiología
Ha sido la prueba objetiva más fiable. Hasta un 80% de los casos presentan osteopenia regional en la radiografía simple. Las series hablan de un 30 a un 70% de incidencia de Sudeck en cualquier tipo de DSR. Existen cinco patrones radiológicos en el Sudeck, que se resumen en la tabla 6. La pérdida de mineral se hace más patente inicialmente en las zonas de predominio esponjoso.
Tabla 6: patrones radiológicos en la DSR tipo Sudeck.

Tipo	Hallazgos
1	Resorción trabecular irregular en la zona metafisiaria
2	Resorción subperióstica
3	Resorción intracortical
4	Resorción endostal
5	Erosiones superficiales del hueso subcondral yuxtaarticular


Para que la osteopenia sea apreciable en radiografías convencionales es necesaria una gran pérdida de mineral, por lo que los cambios se aprecian más tarde que en la gammagrafía.
   Gammagrafía
El estudio gammagráfico en tres fases con tecnecio-difosfonato muestra alteraciones en el 60% de los pacientes con DSR; el diagnóstico es más precoz que con la radiología convencional. La gammagrafía muestra aumento de la captación del radionúclido en las tres fases con imágenes alteradas en todas las articulaciones desde la radiocarpiana hasta las interfalángicas, si bien algunos adultos y los casos en niños pueden mostrar disminución de dicha captación. La especifidad de la prueba es elevada (97%); su sensibilidad varía según las series, pero alcanza el 96% en la gammagrafía a las 3 horas. Una gammagrafía positiva indicaría una mejor respuesta al tratamiento con calcitonina. Sus resultados no tienen ninguna implicación pronóstica en la enfermedad.
   Resonancia magnética
Los cambios que se aprecian en la DSR (hiperemia transitoria y edema medular, con aumento de la intensidad de señal en T2 y disminución en T1) aparecen en fases precoces, pero son absolutamente inespecíficos y además van cambiando y normalizándose conforme evoluciona la enfermedad.
   Termografía
Los rangos en el cambio de temperatura son tan variables que esta prueba carece de utilidad diagnóstica ni de control evolutivo.
   Prueba de conductancia de la piel
Puede ser un indicador en la enfermedad precoz, pero carece de valor en caso de afectación bilateral, lesión nerviosa o si el paciente toma medicación.
   Respuesta de sudoración cuantitativa (QSART)
Especialmente útil en pacientes con fibroneuropatía.
   Velocidad de relleno capilar (CBV)
En fase de desarrollo todavía, se basa en la teoría de que el aumento de flujo de la DSR va acompañado de disminución del flujo microvascular o la aparición de cortocircuitos arteriovenosos, con lo que llega menos aporte nutricional a los tejidos.
   EMG, ENG
Presentan alteraciones en la causalgia, mientras que en los tipos no debidos a alteraciones nerviosas el resultado de estas pruebas es normal.
   Respuesta al bloqueo simpático
Orienta hacia opciones terapéuticas concretas. Un 30% de los CRPS no responden al bloqueo simpático.
   Evaluación funcional
El seguimiento del paciente se realiza, entre otras, con las siguientes pruebas: medida de la inflamación, control de la temperatura (comparando dedos de extremidad afectada con los de la no afectada), prueba de la ninhidrina, observación de la coloración y el aspecto, rango de movilidad, fuerza, pruebas de manipulación fina y pruebas de discriminación entre dos puntos.
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
   Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo)
En la DSR, el dolor es continuo y no aparece solamente cuando existen episodios de vasoespasmo. Además, es más difuso y peor localizado. Aparecen hiperpatía, alodinia y aprehensión. No existen alteraciones analíticas. El tratamiento habitual de las enfermedades del tejido conectivo (calcioanatagonistas para el vasoespasmo, férulas, reposo) no es efectivo en el caso de la DSR.
   Alteraciones psiquiátricas
Se encuentran en este grupo los simuladores y los transtornos facticios y por conversión.
   Disfunción miofascial
Es una entidad que presenta dolor desproporcionado de causa no justificada, pero que puede reproducirse al estimular una serie de puntos “gatillo”. En el 50% de los pacientes con DSR se identifican puntos gatillo. Pueden coexistir las dos entidades en el mismo paciente.
   Contractura de Volkmann
Aparecen fibrosis, rigidez y contractura en fases finales, igual que en la DSR. Sin embargo, el inicio en una contractura de Volkmann es diferente: se trata de un déficit arterial agudo. Así como la causa inicial tiene tratamiento (cambio de la férula, fasciotomía, estabilización de una fractura), la contractura instaurada tiene mala solución.
   Irritación nerviosa
Síndrome del túnel del carpo agudo atraumático, liberación incompleta del túnel del carpo, neuroma de la rama palmar cutánea: pueden originar una sintomatología similar al SDR.
    TRATAMIENTO
El tratamiento precoz, antes del establecimiento de cambios distróficos, es fundamental, al igual que medidas físicas y rehabilitadoras para evitar la rigidez.
   Tratamiento etiológico
El tratamiento de la DSR pasa por solucionar las causas que lo provocan; en este sentido, si existe una compresión nerviosa el tratamiento comenzará por la descompresión del nervio afectado (por ejemplo, compresión aguda tras una fractura de Colles). Quitando estas situaciones, la cirugía como tratamiento inicial en los SMPS no suele hacer sino agravar el cuadro.
   Rehabilitación
Supone la base del tratamiento en la DSR; el resto de tratamientos descritos a continuación son, de alguna forma, coadyuvantes.
   Acciones sobre la vía eferente simpática
Sólo son eficaces en los casos de SMPS.

• Tratamiento farmacológico
• 1; laaalfa-Bloqueantes: actúan bloqueando los receptores adrenérgicos  fentolamina, además, actúa sobre los alfa2 presinápticos. La fenoxibenzamina, aunque puede administrarse por vía oral, posee demasiados efectos secundarios (hipotensión ortostática, miosis, taquicardia refleja, alteraciones en la esfera sexual) para utilizarla en tratamientos de larga duración. La clonidina es el más útil; puede emplearse por vía oral, intravenosa, epidural y transdérmica.
• beta-Bloqueantes: el propranolol (40 mg / 8 horas) reduce la respuesta vasomotora al estímulo simpático.
• Calcioantagonistas: actúan directamente sobre el músculo liso, mitigando la acción del simpático y mejorando la circulación. Se emplea el nifedipino (30-60 mg/día).
• Tratamiento quirúrgico

Tanto más eficaz cuanto más periférico es el inicio del arco reflejo responsable del cuadro, en la causalgia tiene una efectividad del 96%.
Se trata del bloqueo ganglionar, bien de forma temporal (inyección de anestésico local), bien de forma definitiva (simpatectomía de la cadena ganglionar simpática).
La simpatectomía en el miembro superior se realiza a nivel del ganglio estrellado, en el miembro inferior se interviene la cadena lumbar. Los efectos secundarios del tratamiento quirúrgico incluyen eritema, aumento de temperatura local y anhidrosis, por lo que se reserva para casos graves. En caso de recurrencia tras tratamiento quirúrgico se puede realizar simpatectomía contralateral y electroneuroestimulación en los cordones posteriores de la médula espinal.
La eficacia global más alta se obtiene con la sección quirúrgica de la cadena ganglionar, seguida del bloqueo farmacológico intravenoso; en último lugar se encuentra el bloqueo con anestésico local.
   Electroneuroestimulación
Los sistemas de electroneuroestimulación, tanto transcutáneos (TENS) como implantables, son habituales en situaciones de dolor crónico. La TENS ha demostrado su eficacia como tratamiento coadyuvante en la DSR, probablemente mediante la activación del sistema opioide endógeno.
   Acupuntura y variantes
Se han comunicado éxitos en población oriental cercanos al 90%, empleando la electroacupuntura como coadyuvante. En occidente los resultados son menos esperanzadores.
   Otros tratamientos farmacológicos

• Antiinflamatorios
• AINES: actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias. El ibuprofeno (600 mg / 8 horas) es eficaz como coadyuvante, especialmente en el estadio I.
• Corticoides: eficaces cuando la sintomatología predominante incluye edema, enrojecimiento e hinchazón de articulaciones, etc. Se usa prednisona oral, en dosis descendentes, comenzando con 15 mg / 6 horas.
• Quelantes de radicales libres: el manitol y el DMSO son eficaces en la fase aguda de la DSR grave. Se administra manitol al 10%, 1000 cc/día durante 7 días, y luego se pasa a la aplicación tópica de dimetilsulfóxido 5 veces al día, durante 2-3 meses.
• Capsaicina tópica: causa una depleción de la sustancia P en las fibras aferentes tipo C. La aplicación inicial es molesta, causando irritación local. Su empleo en el dolor crónico es contradictorio.
• Antiepilépticos: resulta paradójico pensar que, si bien el fenobarbital puede desencadenar una DSR, la gabapentina es un fármaco muy útil para tratarla. Las dosis son menores que las utilizadas en alteraciones neurológicas: se comienza con 100 mg / 24 horas y se va ascendiendo hasta alcanzar 900-1200 mg / día.
• Antidepresivos
• ADT: el más frecuentemente empleado es la amitriptilina (10-25 mg/24 horas), aunque sus efectos secundarios (especialmente anticolinérgicos) pueden obligar a sustituirlo por otros más modernos. Su mecanismo de acción no se basa tanto en la acción antidepresiva como en su acción analgésica coadyuvante y sedante.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina: la paroxetina se ha demostrado útil en la neuropatía diabética. Suelen combinarse la amitriptilina (25 mg por la noche) con fluoxetina (20 mg por la mañana).
• Ansiolíticos e hipnóticos: se pueden emplear anihistamínicos de baja potencia o diazepam.
• Calcitonina: Reduce el edema y el dolor en la DSR; además, tiene acción antiosteoclástica. Su mayor utilidad es en pacientes con evidencia de osteoporosis (Sudeck). Están disponibles calcitoninas de origen animal (salmón) y calcitoninas humanas recombinantes. Aunque puede administrarse por vía intramuscular, se prefiere la vía intranasal. La dosis es de 100-200 UI/día, acompañadas de suplementos de calcio y vitamina D (deben asegurarse 600 mg de calcio elemental al día y 400 UI de vitamina D).
• La calcitonina es el fármaco más empleado en los SMPS en Europa.
• Otros fármacos
• Baclofeno: agonista de los receptores del GABA, es útil en el dolor lancinante. Se administran 40-60 mg / día.
• Tramadol: analgésico de acción central, no entra dentro de los AINES ni los auténticos opioides. Más útil que los opiáceos, se emplean dosis de 50-100 mg/6-8 horas.

    PRINCIPIOS PRÁCTICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON DSR
Merrit ofrece una serie de principios a la hora de enfrentarse a esta entidad. Presentamos una adaptación de los mismos.

• El mejor tratamiento es la prevención. No infravalorar la sintomatología; debemos estar alerta si el dolor es desmesurado y el paciente se presenta demasiado ansioso con su dolor.
• Tanto mejor es el pronóstico cuanto más precoz sea el tratamiento. El tratamiento precoz (en los 6 primeros meses) tiene éxitos del 70%; pasado este periodo el éxito disminuye al 40%.
• Individualizar pautas de tratamiento para la clínica particular de cada paciente. Si predominan los síntomas simpáticos (calor, cambios en la temperatura) se emplearán los bloqueos nerviosos; si predominan los signos inflamatorios, habrá que usar, por ejemplo, corticoides.
• Comenzar con el método de tratamiento menos invasivo y que cause menor morbididad.
• Disminuir el número de situaciones estresantes. Los pacientes con DSR suelen ser propensos a crear conflictos, al sentirse poco comprendidos o ver que quienes le rodean les creen exagerados.
• Si existen litigios o demandas judiciales, intentar solucionarlas lo antes posible. Son situaciones de estrés, que no contribuyen a un ambiente adecuado para la rehabilitación, puesto que alimentan la sensación de víctima del paciente y perpetúan la sintomatología.
  7) Antes de una cirugía electiva, controlar el dolor desproporcionado y otros síntomas llamativos que existan. Sólo en dos ocasiones (túnel del carpo agudo por fractura de Colles y cuando el bloqueo simpático alivia el dolor y está indicada la simpatectomía quirúrgica) se procede a la cirugía en la DSR. En el resto de casos la cirugía no cura el dolor: aunque pueda aliviarlo en el postoperatorio, luego suele exacerbarse y empeorar.
  8) Considerar al paciente con DSR como alguien portador de una enfermedad crónica.
  9) Nunca dar de alta a un paciente con DSR. Pueden volver a presentar su sintomatología, y muchos se benefician de volver anualmente a la consulta para explicar su situación al cirujano. Si no necesitan volver, no lo harán.

Con todo ello, existen directrices estándar para el tratamiento según el estadio de la enfermedad en el que se encuentre el paciente.
Pacientes en estadio I

• Apertura inmediata de vendajes ante cualquier dolor.
• Fisioterapia rigurosa.
• Programar consultas frecuentes. Esto ayuda a la mejora psicológica del paciente.

Pacientes en estadio II

• Cargas de estrés programadas.
• Bloqueo simpático, bien intermitente, bien continuo.
• Corticoides intravenosos con o sin guanetidina y fisioterapia.

Pacientes en estadio III

• Las mismas indicaciones que el estadio II y añadir simpatectomía.

Biomagnetismo.Sistema de diagnóstico terapéutico medicinal que por medio de la aplicación de imanes de una determinada fuerza y polaridad opuesta en puntos específicos del cuerpo, consigue exterminar en tiempo breve, virus, bacterias, hongos o parásitos, que son causa de la mayoría de los padecimientos graves del hombre.
Es una disciplina terapéutica cuyo objetivo es el de conseguir el equilibrio bioenergético.
Estudia, detecta, clasifica, mide y corrige las alteraciones del PH ( Potencial de Hidrógeno) de los seres vivos; para tal objetivo que nos ha provisto de un mapa corporal, en el que se detallan los puntos o Par biomagnético (descubierto por él, en 1988 por el Dr. Isac Goiz.) en los cuales se han de aplicar los imanes.
Como en medicina nada se puede dejar al azar, el Dr. Goiz nos ha dado el nombre del microorganismo y la enfermedad que puede causar dependiendo del lugar donde se haya radicado. Gracias a esta información el médico tratante está en capacidad de reconocer una enfermedad, aun cuando esta no haya presentado los síntomas propios de la patología.
Por medio del Biomagnetismo médico se regulan y corrigen las patologías infecciosas producidas por virus y bacterias. Se puede diagnosticar y brindar un tratamiento idóneo para cualquier enfermedad, siempre que no haya destruido o deteriorado el tejido del órgano afectado.
La práctica adecuada de esta terapia permite obtener beneficios como:

• Regulación de la circulación arterial.
• Incremento de la presión parcial de oxígeno.
• Incremento de la síntesis de colágena (sustancia que une todos los tejidos del organismo).
• Incrementa la síntesis de RNA (Ácido ribonucléico).
• Estimula la osteoblastosis, acelerando la reformación de huesos afectados.
• Ayuda a la asimilación de calcio en los huesos descalcificados.
• Aumentan los leucocitos modificando las inmunoglobulinas, estimulando el sistema inmunológico del organismo.
• Estimula la proteinogénesis (Formación de proteínas en los tejidos más importantes del organismo, como el corazón
• Entre otros