2.-CEEACD. Dr. Eli Ramírez Ortiz Morelia Michoacán México.

.El dolor, esa “experiencia sensitiva y emocional desagradable”, ha sido definido y clasificado de varias formas: epicrítico y protopático, agudo y crónico, somático y psicógeno.  Estas descripciones son de escaso valor para determinar la fisiopatología de la experiencia o para dirigir su forma de tratamiento. Tradicionalmente, las vías del dolor se han comentado utilizando la definición más restringida del dolor: la nocicepción. Este planteamiento es válido en las situaciones de experimentación, sin embargo, los síndromes clínicos dolorosos no suelen ser tan simples. El dolor agudo es biológicamente necesario, la respuesta fisiológica que provoca es de huida o una reacción de protección. El dolor crónico tiene menos correlación fisiológica con el daño tisular. Puede tener efectos deletéreos en el paciente y en su familia. La lesión original puede resolverse, pero las consecuencias del dolor persisten: incapacidad física por inactividad, cambios morfológicos en el sistema nervioso que perduran, cambios en la conducta, productividad, estilo de vida y actitudes hacia la curación o mejoría.  Cada tipo de dolor tiene diferente función de alarma, por lo que se requieren diferentes protocolos de evaluación: la historia clínica, el examen físico completo y los estudios de laboratorio y gabinete son tomados como una base. La evaluación debe de reconocer el potencial que el componente emocional juega en el dolor dentro de su presentación clínica y de la respuesta al tratamiento, así como reconocer el dolor como un estilo de vida para el paciente con dolor crónico. Se utilizan diferentes modalidades terapéuticas debido a que la mayoría de los tratamientos efectivos para el dolor agudo no son apropiados para utilizarlos por largos períodos de tratamiento que generalmente son necesarios para el dolor crónico. Las expectativas de los diferentes tratamientos deben de ser realistas: el dolor agudo debe de ser eliminado. El dolor crónico debe de ser controlado al máximo, y el paciente debe de recibir ayuda para adaptarse a vivir con el dolor residual. En el caso del dolor crónico, la presentación de un dolor agudo concomitante, debe de ser tratado de manera agresiva. Con frecuencia el dolor es mejor tratado cuando el paciente entiende la etiología y su significado. Es muy importante que el médico y sus pacientes distingan entre lo que es un dolor agudo y lo que en la actualidad se concibe como dolor crónico, este último catalogado como una enfermedad en sí. Las diferencias más importantes entre dolor agudo y el dolor crónico se resumen en las siguientes líneas.
Dolor agudo: Factores fisiopatológicos

1. Biológicamente útil, sirve de aviso de lesión tisular inminente
2. Está bien definido
3. Con mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión nerviosa periférica (A-Delta, C), conexiones centrales (asta posterior), vías centrales (haces espinotalámicos), inhibición local y descendente
4.  Respuesta valiosa (lucha, huida) ante el estrés
5. Tiene una duración en tiempo corta, autolimitada
6. Asociado a hiperactividad autonómica: hipertensión, taquicardia, sudoración, vasoconstricción, etc.

Factores psicológicos

1. Expectativa de aparición y resolución
2. Interacción de factores sociales, culturales y de personalidad
3. Dolor más ansiedad
4. La ansiedad aumenta la percepción
5. Pueden estar implicados factores económicos y familiares
6. No suele estar presente un posible beneficio secundario

Implicaciones terapéuticas

1. La evaluación y tratamiento toma menos tiempo. Duración del tratamiento corto y autolimitado
2. Expectativas de curar el dolor. El porcentaje de éxito del tratamiento es alto

Los agentes analgésicos antiinflamatorios periféricos son útiles. El bloqueo nervioso periférico es efectivo. El bloqueo central (anestésicos locales) es efectivo. Los opioides sistémicos y espinales son efectivos. Los ansiolíticos probablemente son efectivos. Los métodos psicológicos sirven de ayuda Dolor crónico
Factores fisiopatológicos:

1. No es útil biológicamente
2.  
3. Mal definido, mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión nerviosa periférica, conexiones centrales, vías centrales

1. No se produce respuesta ante el estrés

1. Duración en tiempo prolongada

1. Hiperactividad autonómica ausente

Factores psicológicos:

1. Afecta las actitudes, el estilo de vida y las conductas
2.  
3. Dolor más frustración

1. Es frecuente la depresión

1. Puede existir una personalidad premórbida

1. Puede ser una expresión de psicosis o neurosis

1. Existe un beneficio secundario

1. El paciente desarrolla el papel de enfermo

1. Suele estar presente una conducta anormal de enfermedad.

Factores terapéuticos:

1. La evaluación y tratamiento requieren mucho tiempo
2.  
3. El tratamiento es prolongado

1. Esperanzas de controlar el dolor

1. El porcentaje de éxito es moderado

1. Es improbable que los agentes antiinflamatorios sean efectivos

1. Están contraindicados los opioides

1. Están contraindicados los sedantes-hipnóticos

1. Los antidepresivos suelen ser útiles

1. El bloqueo nervioso tiene un efecto impredecible y habitualmente es ineficaz

1. Las estrategias cognitivas de afrontamiento son útiles

1. Es útil la modificación conductual

En forma arbitraria se considera que el dolor es crónico cuando ha durado más de 3 a 6 meses, o cuando persiste a pesar de haber desaparecido la causa aguda desencadenante. Por otro lado, tanto en el dolor agudo como en el crónico, existen dos tipos de dolor: el nociceptivo y el neuropático.

   El dolor nociceptivo implica la activación y/o sensibilización de los nociceptores periféricos los cuales traducen el estímulo nocivo en impulsos eléctricos los cuales son transmitidos a la médula espinal y a los centros rostrales más altos dentro del sistema nervioso central (SNC). El dolor nociceptivo a su vez puede ser dividido en dos tipos: somático y visceral. El dolor somático resulta de la excitación y sensibilización de nociceptores en tejidos como hueso, tejido periarticular, articulaciones y músculo. Involucra cuatro procesos fisiológicos: a) transducción, b) transmisión, c) modulación, d) percepción. Está bien localizado topográficamente y puede ser constante o intermitente. Ejemplos de dolor somático son el síndrome de dolor miofascial, metástasis óseas, fibromialgia. El dolor visceral está mediado por nociceptores en el sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. Se han identificado nociceptores en todos los tejidos y órganos, excepto en el SNC. Existen diferencias clínicas significativas entre la nocicepción visceral y la cutánea. Hay relativamente menos nociceptores en las vísceras que en la piel, y estos receptores tienen un perfil de activación diferente. Por ejemplo, al cortar o quemar el mesenterio, el cérvix uterino u otros órganos no se produce necesariamente dolor clínico, pero la tracción, la distensión o la isquemia producen un cierto tipo de dolor. Este dolor es a menudo difuso y mal localizado, y generalmente tiene un componente autónomo significativo. Las fibras viscerales aferentes que conducen la información nociceptiva han de viajar a la médula espinal con las fibras autónomas, prácticamente siempre con las fibras simpáticas. Se proyectan a las mismas áreas del asta posterior que las correspondientes fibras aferentes somáticas. Los nociceptores viscerales tienen unos campos amplios y una amplia distribución dentro de la médula en los diversos segmentos espinales. Esto impide una localización precisa de la sensación visceral, y puede explicar el fenómeno del dolor referido Una vez que la señal aferente visceral alcanza el asta posterior, el procesamiento y la transmisión posterior siguen el mismo patrón general que la información somática. Es posible que la información sobre la naturaleza del estímulo, si no sobre su intensidad, sea transmitida por diferentes sustancias transmisoras. La naturaleza difusa y mal localizada del dolor visceral y el fenómeno del dolor referido suelen complicar la evaluación y el diagnóstico en los pacientes con dolor visceral, especialmente el de localización abdominal. Un paciente no puede sentir dolor en el páncreas, pero sí ser consciente de dolor en la porción superior del abdomen o en la espalda.  Sin embargo, el hecho de que las fibras aferentes viscerales se proyecten en la médula espinal con las fibras simpáticas, resultaclínicamente útil.  Normalmente dicho dolor visceral puede ser interrumpido al anestesiar las fibras simpáticas o los ganglios apropiados, que pueden ser accesibles por vías percutáneas. Por ejemplo, el dolor visceral procedente del páncreas, hígado, estómago o la vesícula biliar mejora a menudo con el bloqueo anestésico local de las fibras aferentes viscerales simpáticas y acompañantes en el plexo celíaco o en los nervios esplácnicos.

   Debe de tenerse en cuenta que es muy difícil determinar la contribución relativa de los sistemas sensitivos somático y visceral en un síndrome doloroso concreto. Es probable que exista un componente autónomo en todos los síndromes dolorosos. Las fibras aferentes nociceptivas activan tanto los reflejos somáticos como los autónomos.  El espasmo muscular reflejo somático o visceral y la vasoconstricción refleja, pueden producir dolor. El alivio de aquéllos con bloqueo simpático podría llevar a una interpretación errónea de la causa fundamental real del dolor. Del mismo modo, la presencia de una reacción tipo placebo no indica la ausencia de una actividad nociceptiva y por consiguiente, no puede utilizarse para concluir que el dolor es de origen psicógeno.
Dr. Eli Ramírez Ortiz Morelia Michoacán México.

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