3.-(CEEACD). Dr. Eli Ramírez Ortiz, CEEACD, Morelia Michoacán México.

 ---------El dolor neuropático es resultado de lesión en las estructuras nerviosas del sistema nervioso central o periférico. Estas lesiones producen descargas atópicas y espontáneas de los nervios así como una reorganización del sistema nervioso. Ciertas alteraciones de las estructuras neurológicas y de su funcionamiento pueden dar lugar a dolor. Los cambios metabólicos de la diabetes o de la intoxicación por mercurio pueden producir una neuropatía periférica dolorosa. La lesión viral, por ejemplo del herpes zoster, de la poliomielitis tardía, o la enfermedad de Guillian-Barre, pueden producir también estados dolorosos. El traumatismo de los nervios periféricos puede desembocar en dolor neuropático procedente de los neuromas, causalgia o dolor fantasma. En todas estas situaciones se desconocen los mecanismos de producción del dolor, aunque podría tratarse de un desequilibrio en el número relativo de fibras gruesas y fibras finas. La lesión de los ganglios raquídeos, las raíces posteriores, la médula espinal, el tallo cerebral, el tálamo y/o la corteza cerebral pueden causar dolor neuropático central, normalmente de duración indefinida.  En estos casos no existe lesión tisular activa aparente o procesos similares a la nocicepción periférica. El sistema simpático puede participar en ciertos síndromes dolorosos neuropáticos, como la causalgia y la distrofia simpática refleja. En algunos casos, por ejemplo, la neuralgia del trigémino o la migraña, puede no existir una alteración anatómica o bioquímica identificable.  La figura 1 muestra imágenes clínicas típicas de dolor crónico no oncológico y secundario a cáncer.  

De acuerdo con Wall,  existen cuatro posibles mecanismos para la producción de dolor en las lesiones de los nervios periféricos: 1) la “compuerta” podría estar causada por mal funcionamiento; 2) los nervios podrían sensibilizarse mecánicamente y generar impulsos ectópicos; 3) puede existir un “cruce de líneas” entre las fibras gruesas y las finas, y 4) pueden darse cambios en el procesamiento central. Una de las características de este dolor es que aparece acompañado de una sobre actividad simpática eferente, que puede reflejarse en alteraciones del control del riego sanguíneo de la piel, los músculos y los huesos en el área afectada, y en alteraciones de piloerección, de la sudoración y posiblemente de la sensibilidad cutánea nociceptiva.

Es difícil atribuir un mecanismo común a todos estos síndromes dolorosos. Además, existen tres fases aparentemente distintas de la respuesta del dolor en función del tiempo: la teoría del control de compuerta se aplica a los acontecimientos neurofisiológicos que ocurren durante los milisegundos o los segundos consecutivos a la lesión o a otro acontecimiento nocivo. Los cambios en la sensibilidad del sistema se producen minutos a horas después de la lesión. Los cambios morfológicos y bioquímicos a largo plazo ocurren días a meses después del acontecimiento. Estas tres fases deben actuar a través de mecanismos diferentes, y por tanto, sería razonable suponer también que el tratamiento de cada una tenga que ser diferente. 

   La principal diferencia entre el dolor neuropático y otros tipos de dolor es que no existe una señal de entrada nociceptiva continua. Por lo tanto, cabría predecir que las maniobras antinociceptivas habituales no van a ser efectivas contra el dolor neuropático. Por desgracia, esta es la experiencia clínica más frecuente en el paciente con dolor crónico. En forma típica es descrito como quemante o ardoroso. El dolor neuropático puede ser generado periféricamente, involucrando entidades como la radiculopatía cervical o lumbar, lesiones de nervios espinales, plexopatías braquial o lumbosacra. El generado centralmente involucra lesiones del sistema nervioso central a nivel de la médula espinal o más alto. Y por último, el dolor mantenido por el simpático puede generarse en la periferia o centralmente y está caracterizado por una alteración localizada, autonómica en el área afectada con cambios vasomotores y sudo motores, edema, sudoración y atrofia. Este tipo de dolor neuropático es llamado distrofia simpática refleja, causalgia o síndrome de dolor regional complejo.

   Se mencionó antes que el dolor crónico se define como aquel dolor que es persistente, atribuible a una causa orgánica o no, y que dura más allá del período de curación normal. Con frecuencia los pacientes con dolor crónico han sido sometidos a una extensa evaluación médica y han seguido numerosos tratamientos médicos, anestésicos y quirúrgicos sin mejorías notorias. El dolor crónico es un problema multidimensional, que con frecuencia lleva a una ruptura importante en la vida de los pacientes y sus familias. Muchos pacientes de dolor crónico se sienten aislados en su sufrimiento. Estos enfermos con frecuencia están decepcionados con su médico, y los médicos pueden también sentirse inútiles al tener poco más que ofrecer a estos pacientes. Tales pacientes están experimentando lo que comúnmente se refiere como síndrome del dolor crónico, y son candidatos adecuados para un programa interdisciplinario del manejo del dolor.

El abordaje multidisciplinario para tratar a los pacientes con dolor crónico fue desarrollado por el Dr. John Bonica en l961 y se convirtió en un modelo internacional, modelo que ha sido adoptado alrededor del mundo. Este método fue descrito como un esfuerzo de colaboración por parte de diversas disciplinas para tratar a pacientes que sufren dolor crónico. Más reciente, la atención se ha fijado en un abordaje interdisciplinario, el cual implica una mayor comunicación, integración y coordinación acerca de las metas del tratamiento por parte de los miembros del equipo.No todos los pacientes que pueden beneficiarse de un programa como éste necesitan todos los servicios ofrecidos por todas las disciplinas disponibles. Siempre se deben buscar las diferencias y necesidades de cada paciente.. Los pacientes con dolor crónico que recibían este tipo de tratamiento estaban funcionalmente mejor que el 75% de los pacientes controles, presentaban mejoría en niveles de actividad, intensidad de dolor, conductas dolorosas y uso de medicamentos y de servicios de salud comparados con los que no recibían tratamiento interdisciplinario. Tal patrón de conducta por parte del paciente suele referirse como “conducta del dolor” y se caracteriza por cambio de médico, demandas de técnicas diagnósticas adicionales, solicitar intervenciones quirúrgicas, utilización de altas dosis de narcóticos, alcohol o somníferos para aliviar el dolor, aislamiento de la familia y de los amigos y alineación de los demás centrándose continuamente en el dolor, habilidad para la comunicación inútil, alteraciones del ritmo del sueño y, en algunos casos, un abuso general del sistema de salud. Además de estos patrones de conducta evidentes, pueden coexistir estados emocionales como depresión, ansiedad, sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza, frustración, autocompasión, miedos respecto al futuro, pensamientos de suicidio, y en algunos casos, actitudes de suicidio. Esta mezcla de sentimientos y conductas son una amenaza para la existencia del individuo y han sido correctamente referidos como “dolor-dando-vueltas”. Cuando se identifica esta conducta, el objetivo está claro: el paciente con dolor crónico debe romper con estos patrones y reemplazarlos por un estilo de vida más adaptado. La realización de la historia clínica y examen físico del paciente con dolor crónico difiere de la de pacientes con otros problemas médicos, principalmente porque el tipo de información necesaria es diferente. Ocasionalmente estos pacientes tienen una enfermedad somática que ha sido pasada por alto. En otros casos, el diagnóstico fue correcto pero no se pusieron en práctica todas las modalidades terapéuticas potencialmente efectivas. Estas posibilidades deben de ser las primeras en tomarse en consideración y a menudo existen respuestas favorables al tratamiento. Por lo común, los pacientes tienen alguna enfermedad psiquiátrica importante no diagnosticada, una situación social de inadaptación o un proceso funcional somático como una hiperfunción simpática. Tales problemas pueden producir dolor directamente o complicar de forma importante el tratamiento de un dolor somático tratable.

   El proceso de evaluación tiene varios objetivos. El primero es determinar si existe una lesión orgánica como causa del dolor. El segundo es determinar la existencia de factores somáticos y psicosociales que estén perpetuando el dolor o que reduzcan la tolerancia del paciente al mismo dolor. El tercero es determinar el impacto del dolor en la vida diaria. El objetivo final es desarrollar un plan de tratamiento que alivie o disminuya la intensidad del dolor y disminuya el impacto que éste produce en el paciente. Por lo tanto, la búsqueda de información nos ayudará a determinar tanto la causa subyacente somática o psicológica que causa el dolor y el nivel y naturaleza de la incapacidad producida.

   La adecuada evaluación del paciente con dolor crónico requiere de una gran cantidad de información clínica, alguna de ella escondida y que irá saliendo al realizar la historia clínica. Sin embargo, a menos que el médico se tome el tiempo suficiente para establecer una relación médico-paciente de confianza, el paciente ocasionalmente negará o no comentará acerca de problemas importantes personales o familiares o de dependencia de drogas. El establecer esta relación médico-paciente puede ser difícil en pacientes con dolor crónico, los cuales a menudo están enojados, impacientes o decepcionados. Sin embargo es esencial para detectar hechos importantes sobre el paciente y su vida. También es esencial obtener la participación y aceptación por parte del paciente respecto al plan terapéutico, apoyándonos en el hecho de que el paciente está buscando ayuda y en cierto grado, desea sentirse mejor. Un aspecto práctico muy importante, es que la realización de la historia clínica consume mucho tiempo: sus antecedentes médicos son amplios, la relación interpersonal es complicada y generalmente el paciente está muy preocupado por su cuerpo y a menudo son extremadamente detallistas en sus descripciones de las diferentes sensaciones somáticas que los preocupan o creen que son importantes para comunicárselas al médico. Debido a esta  montaña de información, es muy útil inicialmente, realizar preguntas directas. Es necesario un abordaje organizado para asegurarnos que cierta información básica es obtenida de todos los pacientes; la utilización de un cuestionario es útil como guía para entrevistar a los pacientes. Partes esenciales de este cuestionario son:

1. Descripción del dolor actual
2.  
3. Historia clínica

1. Consecuencias del dolor

1. Tratamientos médicos y medicamentos actuales

1. Problemas dolorosos previos e historia médica pasada

1. Valoración psicológica

1. Examen físico

1. Pruebas diagnósticas para confirmar el problema sospechado por el médico o determinar los diagnósticos diferenciales.

La valoración del paciente con dolor crónico requiere partir de la realidad de que el dolor es una experiencia diversa psicofisiológica que es experimentada por el paciente. Su representación puede estar enmascarada por el examen físico y los estudios de laboratorio establecidos. La valoración es clínica, pero también tiene una parte intuitiva.

   La experiencia diaria ayuda en la habilidad para dirigir la evaluación y obtener los mejores resultados de la misma. La información más valiosa acerca del dolor es el reporte del paciente. La valoración de las necesidades del paciente es importante, ajustando el manejo a los problemas prioritarios. Todas las técnicas de valoración son útiles pero ninguna es perfecta. Siempre que sea posible, el paciente debe de participar en las decisiones del manejo, sintiendo que su intervención y ayuda en el manejo del dolor, haciéndolos sentir con más control sobre el dolor y serán más cooperadores a dicho tratamiento.

   La valoración del dolor puede ser difícil, frustrante y laboriosa. Es importante considerar al paciente como un todo, y no sólo la localización dolorosa. Creerle al paciente es de la máxima importancia. La aproximación sistemática ayudará al médico a determinar la fisiopatología del dolor del paciente. Con este conocimiento se puede comenzar la modalidad terapéutica.

   El involucrarse en el manejo del dolor representa una oportunidad para los anestesiólogos de expandir su actividad más allá de la sala de operaciones.  El manejo del dolor ya es un componente integral importante de la práctica de la anestesia.13 Sin embargo se requiere que en los programas de residencia de anestesiología se cuente con educación y entrenamiento en el manejo del dolor, ayudando a que el anestesiólogo aprenda nuevos modelos conceptuales de dolor crónico, adquiera habilidades no tradicionales y se sienta a gusto en diferentes papeles profesionales. Las habilidades del anestesiólogo para técnicas de anestesia regional contribuyen a los avances en el manejo del dolor crónico, sin embargo, muchos pacientes con dolor crónico no son candidatos para este tipo de tratamiento ya que muchos de ellos no tienen una anormalidad orgánica identificable, y otros tienen una incapacidad aparentemente excesiva para el problema físico conocido. 

   “Mínima patología con incapacidad máxima sigue siendo el enigma del dolor crónico”. El modelo biopsicosocial lleva a entender la nocicepción dentro de  un conjunto complejo de factores físicos, psicológicos (cognitivo, emocional y conductual) y socioculturales. Más que armar un rompecabezas con estos pacientes, el anestesiólogo acepta las limitaciones de las explicaciones biomédicas y de algunas intervenciones y busca ayudar por otros medios, dentro de la perspectiva multidimensional del dolor.13 Es importante recordar que los hallazgos objetivos de daño tisular no son requisito para considerar un reporte de dolor como real.  La discapacidad funcional es un aspecto importante de la experiencia de dolor cónico. En pacientes que sufren de dolor crónico no oncológico, a menudo existe poca correlación entre el dolor reportado, los hallazgos físicos, los resultados de pruebas diagnósticas y la discapacidad observada.

   Como escribe Michael J. Cousins: “En el futuro, la anestesiología puede tener el papel clave en el manejo de lo que indudablemente es la enfermedad del nuevo milenio, esperando que el alivio del dolor sea considerado dentro de los derechos humanos  básicos.  No desearíamos nada menos para nosotros mismos y ciertamente tampoco para los que amamos.
 

El dolor crónico es una enfermedad costosa en términos de salud y económicos, que debería de recibir una atención privilegiada por nuestras autoridades de salud, tanto en el área de formación de recursos humanos como en el desarrollo de establecimientos para investigación, estudio y manejo de estas desafortunadas personas. Esta entidad incluye situaciones muy heterogéneas con factores conocidos y causas desconocidas, con intrincados mecanismos algogénicos que llevan a manejos complicados y resultados parciales. No son pacientes para un determinado especialista, se trata de enfermos complejos, con o sin patología psicológica o psiquiátrica agregadas que ameritan de abordajes interdisciplinarios.

   El misterio del dolor crónico, implica la desilusión de los pacientes y sus familiares que no comprenden por que la medicina actual no puede solucionar su problema, así como la frustración de los médicos que no pueden suplir las necesidades de estas personas.
La forma actual de ayudar a estos pacientes se fundamente en comprender al dolor como una entidad nosológica por si misma y no como un signo de sufrimiento  

Dr. Eli Ramírez Ortiz, CEEACD, Morelia Michoacán México.

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