Tratamiento del Dolor (CEEACD). Dr. Eli Ramírez Ortiz, CEEACD, Morelia Michoacán México.
DOLOR: El dolor es un síntoma que comúnmente causa la consulta de un médico, cuando existe este tipo de problema es muy importante que el paciente reconozca su localización, el tiempo de aparición, para donde se va (irradiación) y con que otros signos y síntomas se acompaña para reconocer su naturaleza, gravedad y tratamiento. Algunos otros datos muy importantes son si el dolor se ha calmado con algún medicamento y que factores lo han agravado (la comida, la posición de acostado, etc.).FISIOLOGIA DEL DOLOR: La nocicepción comprende dos etapas: la transducción del estímulo nocivo por las terminaciones nerviosas periféricas y la transmisión de esas señales hacia el sistema nervioso central. El impulso nociceptivo se modula en cada nivel de la vía sensitiva aferente, desde el nervio periférico hasta la corteza cerebral. Dado que el dolor severo puede desorganizar el comportamiento e interferir con la capacidad de huir del peligro, la posibilidad de suprimirlo puede ser vital. Nociceptores periféricos: Los receptores para el dolor se encuentran en la piel, en las estructuras musculoesqueléticas y en las vísceras. Los receptores cutáneos (terminaciones nerviosas libres) transducen estímulos mecánicos, térmicos o químicos en un tren de potenciales eléctricos que se transmiten por sus axones hacia la médula espinal. Los cuerpos celulares de los nociceptores periféricos se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal, y la primera sinapsis se realiza a nivel del asta dorsal de la médula espinal, tanto con las interneuronas locales como con las neuronas de proyección que llevan la información nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y en el tálamo. El estudio y manejo de los pacientes con dolor crónico suele ser muy deficiente en las unidades medicas de cuidado primario. Cuando se comprende que el dolor crónico es una enfermedad con procesos multifactoriales se llega al establecimiento de un abordaje interdisciplinario para realizar una evaluación y manejo apropiados. El dolor crónico es un gran dilema tanto para los enfermos como para los médicos en relación a su diagnóstico, a su terapéutica y a su pronóstico. La mayoría de los médicos no especializados en algología no incluyen un examen somático ni evaluación psicosomática cuando estudian a las personas con dolor crónico. Es obligatorio comprender los mecanismos del dolor crónico para establecer un plan de manejo útil. Como médicos interesados en el diagnóstico y manejo de los enfermos con dolor crónico debemos de comprender que el dolor no es un signo, ni un síndrome, sino una enfermedad por si misma que involucra muchos procesos patológicos.
El abordaje más aceptado de estos enfermos es la creación de un plan multidisciplinario de estudio y tratamiento.
El dolor es la razón más importante por la que un paciente acude con un médico. Este síntoma es complejo y multidimensional, determinado no sólo por el daño tisular y la nocicepción, sino también por creencias personales, experiencias dolorosas previas, la psicología, el afecto, la motivación, el medio ambiente y laboral.
| Los médicos están familiarizados con el dolor como un síntoma común y usan la descripción de su localización, cualidad, y duración para determinar la causa y la intensidad del mismo, así como para juzgar la eficacia del tratamiento. La persona que experimenta el dolor, es mucho menos objetiva; desde el punto de vista del paciente, la queja de dolor es un grito de ayuda. La experiencia subjetiva incluye una necesidad de escapar de la causa que lo origina, y si esto no es posible, la persona quiere obtener el alivio de su dolor. El dolor puede producir miedo, y si persiste puede incluso inducir a la depresión, y finalmente el que sufre dolor puede perder el deseo de vivir. Debido a que gran parte de nuestra conducta, especialmente en los primeros años de la vida, está encaminada al deseo de evitar el dolor, la reacción psicológica será tan compleja y variada como los individuos que lo experimentan. Esta complejidad ha sido un gran obstáculo para los médicos que tratan de entender y ayudar a los pacientes con dolor, particularmente aquellos con dolor crónico. |
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El dolor es difícil de describir por quien lo sufre, además el lenguaje, las manifestaciones y los gestos de un paciente pueden ser interpretados de forma distinta por varios observadores. Ahí yace gran parte de la dificultad para el estudio de este problema que actualmente alcanza proporciones epidémicas.1 No existen estadísticas a nivel mundial que establezcan la prevalencia exacta del dolor, y mucho menos en nuestro país, pero hay numerosos estudios que sugieren que el dolor es un problema grave y su impacto económico es monumental. Pacientes con dolor crónico buscan tratamiento en centros especializados en manejo de dolor.
Debido a que el dolor es una experiencia común con diversas consecuencias psicológicas, se han realizado muchos intentos para definirlo. La definición más amplia y aceptada actualmente es aquella propuesta por el grupo de Taxonomía de la International Association for the Study of Pain (IASP): “El dolor es una experiencia sensitiva y emocional asociada a daño tisular actual o potencial o descrita en términos de ese daño”. Tomando en cuenta esta definición, cualquier dolor es una combinación de factores físicos y psicológicos. Cada paciente tiene su propia experiencia emocional y factores ambientales que poderosamente influyen en el dolor. El dolor tiene diferentes significados y representaciones para diferentes pacientes, dependiendo de su entendimiento, de las circunstancias bajo las cuales se presenta y de su causa. Por ejemplo, un paciente con una lesión dolorosa y aguda, está más propenso a experimentar ansiedad tanto como dolor. El paciente en la unidad de cuidados intensivos debe de lidiar con el ambiente así como con las consecuencias de la molestia de la lesión u operación sufridas. El dolor secundario a malignidad después de una operación será percibido más intensamente que el producido por una enfermedad no maligna. El dolor después de una amputación realizada para extirpar un cáncer se percibirá diferente a cuando la amputación sea realizada por insuficiencia arterial periférica después de la cual la pérdida de función será la principal preocupación del paciente. El dolor se percibe en cualquier edad de la vida. Existen muchos factores que influencian el umbral del dolor, los cuales pueden incrementar o disminuir la intensidad y percepción del mismo, y se debe de identificar su presencia o ausencia, al igual que tomarse en cuenta para hacer las decisiones terapéuticas.
La detección de los estímulos que causan lesión en los tejidos y la respuesta a dichos estímulos son de una importancia fundamental para la supervivencia de todos los organismos; cuanto más complejo es el organismo, más complejos son sus mecanismos nociceptivos. Ciertas variedades de dolor tienen muchas de las características de la nocicepción, y en este sentido, dolor y nocicepción se utilizan indistintamente, por ejemplo el dolor agudo. Los sistemas nociceptivos han sido ampliamente investigados en los animales de experimentación, pero el sistema humano es mucho menos accesible a las pruebas objetivas físicas y químicas. Los humanos podemos describir nuestras sensaciones, mientras que los animales habitualmente sólo son capaces de responder de una forma refleja o aprendida.
Dr. Eli Ramírez Ortiz, CEEACD, Morelia Michoacán México.
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